Makulopapuløst eksantem av kandesartan
Fråga: En eldre pasient har brukt kandesartan (Atacand) i omtrent tre måneder med god effekt på blodtrykket. Pasienten bruker i tillegg simvastatin (Zocor) 40 mg og esomeprazol 20 mg og har brukt disse i flere år. Den siste måneden har det oppstått et makulopapuløst eksantem, med kløe på ryggtavle, underarmer og håndledd. Pasienten klør mye på natten. Spørsmålsstiller tror dette kan være mulig bivirkning av kandesartan. Kan det foreligge interaksjon? Dersom man bytter til annen angiotensin II-reseptorantagonister (AII-blokker), er det risiko for hudreaksjon knyttet til legemiddelgruppen, eller til enkeltlegemiddel? Spørsmålsstiller ønsker rådgiving rundt vurdering av tiltak.
Sammanfattning: Det foreligger ikke kjente, farmakokinetiske interaksjoner mellom kandesartan, simvastatin og esomeprazol. Kløe og utslett er kjente bivirkninger av samtlige legemidler pasienten bruker, og vi kan ikke utelukke farmakodynamiske, additive effekter ved bruk av legemidlene samtidig. Legemidler som har blitt startet opp i en tidsperiode på 1-4 uker før reaksjonen, har større sannsynlighet for å være årsaken til reaksjonen enn legemidler som har blitt brukt i måneder eller år. Veiledere anbefaler å unngå bruk av utløsende legemidler og muligens legemidler som kan gi kryssreaksjon, men heller å forskrive et legemiddel som ikke kan gi kryssreaksjon.
Svar: I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til kandesartan oppgis kløe, utslett, angioødem og urtikari som svært sjeldne bivirkninger (<0,01%) av legemidlet. Hos barn er utslett rapportert som en vanlig (<10%) bivirkning ved bruk av kandesartan (1). Kløe og utslett er også kjente bivirkninger ved bruk av esomeprazol (mindre vanlig, <1%) og simvastatin (sjeldne, <0,1%) (2), og vi kan ikke utelukke farmakodynamiske, additive effekter ved bruk av legemidlene samtidig. Siden reaksjonene ikke er vanlige for de aktuelle legemidlene er det naturlig å vurdere andre årsaker til makulopapuløst eksantem før additive effekter. Det foreligger ikke kjente, farmakokinetiske interaksjoner mellom kandesartan, simvastatin og esomeprazol (3-6).
Eksantemer er den hyppigste reaksjon av legemidler og er typisk makulopapuløse forandringer. Årsaken er ofte penicilliner, sulfonamider, gull, karbamazepin, tiazider, barbiturater, men også flere andre legemidler. Anamnesen er avgjørende i diagnostikken av legemiddelutslett. Man søker både et tidsmessig samband mellom oppstart av aktuelt legemiddel og reaksjonstidspunkt, og man ser om selve utslettet er typisk for den mistenkte legemiddelreaksjon. Smerter i hud, blemmedannelser og affeksjon av slimhinner kan indikere begynnende utvikling av alvorlig legemiddelreaksjon. Legemiddeleksantemer kan ligne eksantemer som utløses av andre årsaker som for eksempel infeksjon (7).
Provokasjon med mistenkt legemiddel gitt i symptomfri fase anbefales ikke, fordi senere utbrudd kan bli alvorligere. Testing med mistenkt legemiddel gitt i symptomfri fase anbefales kun utført ved spesialallergologisk laboratorium av trent personale etter standardiserte protokoller (7).
Behandlingen ved kutane legemiddelbivirkninger er å seponere det legemidlet som mest sannsynlig er årsaken. Dersom utslettet raskt forsvinner ved seponering av mistenkt legemiddel, taler det for at dette er årsaken. Lokale glukokortikoider gis symptomatisk, særlig ved eksematøse reaksjoner. Antihistaminer har best effekt ved urtikarielle reaksjoner. Førstegenerasjons antihistaminer er best mot kløe (7).
Vi har ikke funnet veiledere for håndtering av makulopapuløst eksantem ved bruk av AII-blokkere sepsifikt, men mer generelle veiledere. I oppslagsverkene UpToDate og British Medical Journal (BMJ) Best Practice anbefales det å unngå det midlet som ga legemiddelutløst eksantem, og muligens legemidler som kan gi kryssreaksjoner, og heller forskrive et legemiddel som ikke kan gi kryssreaksjon. Legemidler som har blitt startet opp i en tidsperiode på 1-4 uker før reaksjonen, har større sannsynlighet for å være årsaken til reaksjonen enn legemidler som har blitt brukt i måneder eller år. Hvis det er sterk indikasjon for å behandle med aktuelt legemiddel, og ingen andre alternativer er tilgjengelige, kan man kontinuere legemiddelbehandlingen under nøye medisinsk tilsyn. Dette kan være aktuelt ved mild, kutan overfølsomhetsreaksjon. Denne strategien kan vurderes hvis tilstanden som behandles er alvorlig og et effektivt alternativ mangler. I slike tilfeller må fordelen med å fortsette behandlingen veies nøye opp mot risikoen for forverring av eksantemet. Det er svært begrenset med dokumentasjon med å fortsette behandling med utløsende agens (8, 9).
Referenser:- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Atacand. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 1. mars 2021).
- Felleskatalogen. Bivirkningssøk. https://www.felleskatalogen.no/ (Søk: 25. mars 2022).
- Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 24. mars 2022).
- Stockholms läns landsting. Janusmed interaktioner. https://janusmed.sll.se/ (Sist oppdatert: 15. mars 2022).
- Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 24. mars 2022).
- Lægemiddelstyrelsen (Danmark). Den nationale Interaktionsdatabase. http://www.interaktionsdatabasen.dk/ (Søk: 24. mars 2022).
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Kutane bivirkninger av systemiske legemidler. http://legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 15. september 2021).
- Assessment of maculopapular rash. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 7. januar 2022).
- Bircher AJ, Trautmann A. Exanthematous (maculopapular) drug eruption. Version 17.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 7. desember 2021).