Overgang fra perfenazin depotinjeksjon til aripiprazol tabletter
Fråga: En pasient med kjent diabetes og schizofreni er psykotisk, med risiko for alvorlige forverringer, og det er ønskelig å bytte fra perfenazin depotinjeksjon (Trilafon dekanoat) til aripiprazol peroralt (Abilify), med plan om videre overgang til depotinjeksjon. Perfenazin har ikke gitt optimal effekt, og har også bivirkninger i form av tremor. Hvordan skal overgangen gjøres best mulig? Aripiprazol er vurdert som et godt alternativ med tanke på pasientens diabetes. Det er tiltenkt å titrere til effekt uten bivirkninger med aripiprazol 15 mg tabletter til antatt vedlikeholdsdosering på 30 mg, under samtidig dekke av perfenazin, før man deretter går over til aripiprazol depotinjeksjon.
Sammanfattning: Vi har ved litteratursøk ikke funnet entydige, klinisk verifiserte byttestrategier ved bytte fra perfenazin depotinjeksjon til aripiprazol tabletter. Så lenge det er 1-2 måneder siden siste perfenazin depotinjeksjon kan det også være en viss mengde perfenazin igjen i kroppen på grunn av den langsomme frisettingen. Den planlagte overgangen mellom legemidlene kan forsøkes, men det kan bli aktuelt å øke dosen aripiprazol raskere enn planlagt, selv om gradvis opptrapping vil kunne redusere risikoen for EPS.
Svar: I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til perfenazin angis det ikke noe om hvordan et bytte fra perfenazin depotinjeksjon til aripiprazol tabletter kan gjennomføres. Effekten av perfenazin depotinjeksjon vil vanligvis vare i 3-4 uker. Legemidlet vil oppnå konsentrasjonslikevekt (steady state) etter cirka tre måneder (1).
Gjennomsnittlige halveringstider for eliminasjon av aripiprazol vil variere fra cirka 75 timer hos pasienter som med rask metabolisme via CYP2D6 og cirka 146 timer ved langsom metabolisme (2). Ny konsentrasjonslikvekt for aripiprazol vil forventes å inntre 2-4 uker etter oppstart eller doseendring. Oppstart med aripiprazol tabletter med opptrappende doser, der pasienten titreres til effekt uten bivirkninger med aripiprazol tabletter til antatt vedlikeholdsdosering før man gir aripiprazol depotinjeksjon, er planlagt for den aktuelle pasienten.
Ved litteratursøk har vi kun funnet omtalt noen helt få enkeltkasuistikker med bytte fra perfenazin til aripiprazol (3), men ikke funnet studier av hvordan en slik overgang bør gjennomføres. En metaanalyse fra 2006 fant ingen dokumentasjon i randomiserte kliniske studier for en foretrukket overgang fra et antipsykotikum til et annet (4). Det finnes flere ulike varianter som for eksempel samtidig opp- og nedtitrering av henholdsvis nytt og gammelt legemiddel, bytte fra en dag til neste dag eller bråseponering og gradvis opptitrering av nytt legemiddel. Hos pasienter med schizofreni med høy risiko for tilbakefall, kan den nåværende medisinen opprettholdes i full dose mens den nye medisinen økes (overlapping). Når den nye medisinen er i terapeutisk dose, reduseres den første medisinen gradvis og seponeres over 1-2 uker, ifølge en kilde (5).
For depotinjeksjon med perfenazin vil legemidlet være ute av kroppen ved etter cirka tre måneder (1). Det vil derfor være en viss mengde perfenazin igjen i kroppen en periode etter opptrappingen av aripiprazol, men det er usikkert om denne mengden vil være tilstrekkelig til å fortsatt gi antipsykotisk effekt før ny konsentrasjonslikevekt med vedlikeholdsdose av aripiprazol inntrer. Denne pasienten var tiltenkt å skulle titreres til effekt uten bivirkninger med aripiprazol tabletter til antatt vedlikeholdsdosering på 30 mg før man gir aripiprazol depotinjeksjon. Det kan bli aktuelt å øke dosen aripiprazol raskere enn planlagt, men gradvis opptrapping vil kunne redusere risikoen for bivirkninger som ekstrapyramidale symptomer (EPS). Ettersom det ikke foreligger etablerte byttestrategier bør pasienten følges opp nøye både med tanke på effekt og bivirkninger i minst en måned etter et slikt bytte.
Ved bytte mellom antipsykotika må det gjøres en individuell og fortløpende vurdering, og i mangel på dokumentasjon i litteraturen må overgangen bygges på den kliniske vurdering og konsensus i fagmiljøet. Det finnes en nederlandsk kilde som gir veiledende forslag til fremgangsmåte ved bytte mellom ulike antipsykotika: www.switchwiki.eu. Denne inneholder forslag til byttestrategi fra perfenazin tabletter til aripiprazol tabletter (4), men ikke fra perfenazin depotinjeksjon til aripiprazol tabletter eller depotinjeksjon.
Vi finner ikke oppgitt noen interaksjoner mellom perfenazin og aripiprazol i legemidlenes preparatomtaler, men av farmakodynamiske interaksjoner må man ta høyde for en additiv risiko for EPS. EPS forekommer hos cirka 3-20% ved bruk av perfenazin og er mest vanlig de første månedene. Tremor spesielt, som har vedvart hos den aktuelle pasienten, er angitt som en vanlig bivirkning (<10%) av perfenazin (1). For aripiprazol er EPS og tremor angitt som vanlige bivirkninger. I studiene av stabile pasienter med schizofreni var bruk av oral aripiprazolbehandling assosiert med en lavere hyppighet av EPS-symptomer (11,7%) enn ved bruk av aripiprazol depotinjeksjon (18,4%) (2). EKG bør også kontrolleres under overgangen mellom de to legemidler for å utelukke forlenget QT-tid, og serumkonsentrasjonsmålinger kan være en støtte til den kliniske vurderingen.
Referenser:- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Trilafon dekanoat. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 7. oktober 2021).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Abilify Maintena. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 26. oktober 2021).
- Citrome L. A review of aripiprazole in the treatment of patients with schizophrenia or bipolar I disorder. Neuropsychiatr Dis Treat. 2006; 2(4): 427-43.
- Remington G, Chue P et al. The crossover approach to switching antipsychotics: what is the evidence? Schizophr Res 2005; 76: 267-72
- Broekema W, editor. Switching Antipsychotics. http://wiki.psychiatrienet.nl/index.php/SwitchAntipsychotics (30. mars 2022).
- Lexicomp in UpToDate. Perphenazine: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 30. mars 2022).