Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Tenutex-behandling av spedbarn, ammende og gravide



Fråga: Hudleger i landet opplever stadig mer behandlingssvikt på permetrin (Nix). Benzylbenzoat+disulfiram emulsjon (Tenutex) velges derfor som førstevalg med god effekt. Kan benzylbenzoat+disulfiram emulsjon brukes til behandling av spedbarn, gravide og ammende?

Sammanfattning: Permetrin krem er førstevalg ved behandling av skabb, også til gravide, ammende og barn. Det er begrenset klinisk erfaring med bruk av benzylbenzoat+disulfiram hos gravide og ammende. Vår vurdering er likevel at topikal benzylbenzoat, eventuelt i kombinasjon med disulfiram/svovelkomponent, kan brukes til gravide og ammende. FHI er mer restriktive i sine råd og fraråder bruk av benzylbenzoat hos gravide og anbefaler at amming bør avbrytes inntil behandlingen er avsluttet. Tilgjengelig dokumentasjon på bruk av benzylbenzoat+disulfiram topikalt mot skabb til spedbarn og småbarn er også begrenset. Vår vurdering er likevel at benzylbenzoat+disulfiram kan brukes av barn, men at all bruk av preparatet til barn under ett år bør være etter avtale med lege. All bruk av benzylbenzoat+disulfiram emulsjon hos gravid, ammende eller spedbarn med skabb forutsetter en grundig vurdering av behandlende lege med tanke på nytte og risiko av smitte og smitterisiko.

Svar: Tenutex er en emulsjon som inneholder benzylbenzoat 225 mg/g og disulfiram 20 mg/g, og brukes i behandling av skabb. Benzylbenzoat+disulfiram har ikke markedsføringstillatelse i Norge, men kan skaffes på godkjenningsfritak fra Sverige. Benzylbenzoat+disulfiram er reseptfritt i Sverige (1). Det er åpnet for å kunne få individuell stønad på blåresept til bruk av benzylbenzoat+disulfiram i enkelte tilfeller i Norge (2). Det stilles krav til at man må ha forsøkt benzylbenzoat liniment, permetrin krem og ivermektin (Scatol) tabletter først, eller at det foreligger tungtveiende medisinske grunner til å ikke kunne benytte disse behandlingsalternativene først (2).

Behandlingsanbefalinger skabb
Permetrin (Nix) er angitt som førstevalg ved behandling av skabb hos gravide og ammende i Folkehelseinstituttets veileder for behandling av skabb (3). Norsk elektronisk legehåndbok angir også permetrin som førstevalg hos gravide, ammende og barn ned til to måneder, men oppgir likevel benzylbenzoat liniment som et generelt alternativ til permetrin-behandling, også hos gravide og barn (4). Dette er i tråd med både europeiske og amerikanske retningslinjer for behandling av skabb hos gravide og ammende (5,6).

Bruk av benzylbenzoat+disulfiram emulsjon hos gravide
I den svenske preparatomtalen til benzylbenzoat+disulfiram vises det til begrenset erfaring av bruk av preparatet til gravide, og at data fra dyrestudier er ufullstendige (1).

I følge FHI bør ikke bensylbenzoat brukes under graviditet. Dette er begrunnet med at man har langt mindre kliniske erfaring med benzylbenzoat enn med permetrin (3). Likevel åpner flere andre oppslagsverk opp for bruk av benzylbenzoat, eventuelt i kombinasjon med disulfiram/svovelkomponent, også til gravide (4,5,7,8,9).

På tross av begrenset evidens for bruk av benzylbenzoat+disulfiram emulsjon hos gravide angir oppslagsverket Janusinfo at bruk av benzylbenzoat+disulfiram emulsjon sannsynligvis ikke utgjør noen økt risiko for fosteret på grunn av lav systemisk absorpsjon (7). I det svenske medisinske fødselsregisteret finnes det 10-20 barn, som er født av mødre som har rapportert bruk av benzylbenzoat+disulfiram emulsjon, hvor ingen av barna fikk en misdannelsesdiagnose (7).

Oppslagsverket UpToDate angir topikal benzylbenzoat+svovel som et mulig andrehåndsvalg til gravide, og viser til den europeiske retningslinje for behandling av skabb hvor topikal benzylbenzoat+svovel anses som trygt å bruke under graviditet (5,10). I British Medical Journal (BMJ) best Practice er svovelholdige preparater (10-25%) listet som et behandlingsalternativ til gravide dersom kvinnen ikke kan bruke permetrin krem (6).

Bruk av benzylbenzoat+disulfiram emulsjon ved amming
Hvis benzylbenzoat brukes, bør amming avbrytes inntil behandling er avsluttet ifølge FHI (3).

Ved litteratursøk har vi funnet lite informasjon vedrørende sikkerhet ved bruk av topikal disulfram mot skabb hos kvinner som ammer. Det foreligger på samme måte svært lite informasjon om bruk av benzylbenzoat og amming i litteraturen. Vi har ikke funnet noe informasjon vedrørende overgang til morsmelk etter topikal bruk av benzylbenzoat og/eller disulfiram.

De aller fleste legemidlene overføres til morsmelk i små mengder og kan derfor brukes av ammende. Legemidler som tas peroralt eller injiseres, gjenfinnes i størst grad i melken. Mange lokalt virkende legemidler vil som regel ikke gjenfinnes i mors blod i nevneverdige konsentrasjoner, og dermed heller ikke i melken (11). Overgangen av benzylbenzoat og disulfiram til morsmelk er ukjent (1). Den molekylære størrelsen til de to virkestoffene er i teorien lav nok til å kunne bli utskilt i morsmelk (12,13). Janusinfo angir at bruk av benzylbenzoat+disulfiram emulsjon er forenelig med amming siden benzylbenzoat og disulfiram har lav topikal biotilgjengelighet, som innebærer at risikoen for barnet anses å være lav, ved bruk av terapeutiske doser hos en ammende kvinne (14).

Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell sier at topikale produkter med benzylbenzoat kan brukes av ammende (15). I tillegg angir BMJ best Practice og LactMed svovelholdige komponenter som et alternativ ved behandling av skabb hos kvinner som ammer (6,16).

Hos voksne er skabblesjoner ofte lokalisert på brystene og brystvortene. Dette øker både risikoen for overføring av skabb fra mor til barn og absorpsjon av skabbmiddel direkte fra kvinnens hud (bryst) (17). For å minimere eventuell eksponering bør kvinner som ammer rådes til å vaske av legemiddelet fra brystvortene før de ammer dersom det er kort tid siden påføring, og påføre på nytt etter amming (3). Om mulig kan amming også utsettes (17).

Bruk av benzylbenzoat+disulfiram emulsjon hos spedbarn
Tilgjengelig dokumentasjon på bruk av benzylbenzoat+disulfiram topikalt mot skabb til spedbarn og småbarn er begrenset (18). Flere kilder angir likevel benzylbenzoat og/eller disulfiram/svovel som behandlingsalternativ for barn dersom permetrin ikke kan brukes eller er forsøkt uten effekt (3,4,6,15,19). I den svenske preparatomtale for benzylbenzoat+disulfiram angis det spesifikt i teksten at også hodet skal behandles hos spedbarn. Vi har ikke funnet angitt noen nedre alder for bruk av benzylbenzoat+disulfiram emulsjon, men all bruk av preparatet til barn under ett år bør være etter avtale med lege (1).

Referenser:
  1. Läkemedelsverket. Preparatomtale (SPC) Tenutex. https://www.lakemedelsverket.se (Sist oppdatert: 30. august 2019).
  2. Den norske legeforening. Norsk forening for dermatologi og venerologi. Tenutex behandling. https://www.legeforeningen.no/ (Publisert: 15. januar 2021).
  3. Folkehelseinstituttet. Smittevernveileder skabb. https://www.fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/sykdommer-a-a/skabb/ (Sist oppdatert: 07.september 2021).
  4. Norsk elektronisk legehåndbok. Skabb. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 13. des. 2021).
  5. Salavastru CM, Chosidow O et Al. European guideline for the management of scabies. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017; 31:1248.
  6. Treatment algorithm, Scabies. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 19.juni 2018).
  7. Avdelningen för klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset. Janusmed fosterpåverknad. Tenutex. (Søk: 01. april 2022)
  8. Schaefer C, Peters P et al, editors. Drugs during pregnancy and lactation 2015; 3rd ed.: 482-3.
  9. Micromedex® 2.0 (online). Benzyl benzoate (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: oktober 2015).
  10. Goldstein G, Goldstein O et Al. Scabies, Management. Version 9.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 17.november 2021)
  11. Nordeng H, Havnen G et Al. Drugs and breastfeeding. Tidsskr Nor Legeforen 2012. http://www.tidsskriftet.no/ (Publisert: 15. mai 2012).
  12. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation (online). Benzyl benzoate. In: Medicines Complete. https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 01. april 2022).
  13. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation (online). Disulfiram. In: Medicines Complete. https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 01. april 2022).
  14. Avdelningen för klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset. Janusmed amning. Tenutex. (Søk: 01. april 2022)
  15. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Benzylbenzoat. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 15. september 2021).
  16. National Library of Medicine (USA). Drugs and Lactation database (LactMed). Sulfur. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/ (Sist oppdatert: 3.desember 2018).
  17. Weill A, Bernigaud C et al. Scabies-infested pregnant women: A critical therapeutic challenge. PLoS Negl Trop Dis 2021; 15(1): e0008929
  18. RELIS database 2021; spm.nr. 8442, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  19. Center for Disease Control and Prevention (CDC). Scabies. https://www.cdc.gov/nceh/radiation/emergencies/ki.htm (Sist oppdatert:2.oktober 2019).