Medikamentell behandling av aggresjon og sinne ved PTSD
Fråga: En mann i 50-årene diagnostisert med posttraumatisk stresslidelse (PTSD) trigges i flere situasjoner og reagerer med et voldsomt sinne. Vurderes ikke som klinisk deprimert, men opplever voldsomt affektivt skifte med mye selvbebreidelse i etterkant av sinneutbrudd. Hvilken evidens finnes for farmakologisk behandling mot aggresjon og sinneproblematikk?
Sammanfattning: Vi har ikke funnet spesifikke, veldokumenterte strategier for å behandle PTSD-symptomene aggresjon og sinne spesielt. Det er flere effektive både psykologiske og farmakologiske behandlingsalternativer for PTSD. Medikamentell behandling har generelt vært mest effektivt for å redusere symptomer knyttet til økt aktivering, som irritabilitet, sinne og depresjon, og noe mindre effektivt for symptomene på gjenopplevelse, emosjonell bedøvelse og atferdsmessig unngåelse. Individuelle forskjeller i respons gjør likevel at det ikke er grunn til å foretrekke et behandlingsalternativ fremfor et annet. Det er dokumentasjon for at SSRI bedrer symptomer ved PTSD, og SSRI angis i flere retningslinjer som førstevalg dersom farmakoterapi skal benyttes. Vi forstår det slik at denne pasienten ikke tidligere har forsøkt medikamentell behandling og vår vurdering er derfor at et SSRI vil være et naturlig utgangspunkt.
Svar: Vi forstår det slik at pasientens aggresjon og sinneproblematikk er vurdert som symptomer på pasientens PTSD. Videre er vi ikke kjent med om pasient på nåværende tidspunkt eller tidligere har vært behandlet for PTSD.
PTSD er en tilstand som kan oppstå etter å ha erfart eller vært vitne til alvorlige eller langvarige psykiske traumer, som ulykker, krig, katastrofer og overgrep (1-4). I følge diagnoseverktøyet DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition), er PTSD karakterisert av fire typer symptomer:
* Stadig gjenopplevelse (påtrengende bilder og sanseinntrykk, drømmer/mareritt)
* Unnvikelse av handlinger eller situasjoner som minner om hendelsen
* Negative endringer i humør og kognisjon
* Økt aktivering (hyperarousale symptomer)
Sistnevnte vil si endringer i opphisselse eller reaktivitet som for eksempel overdreven respons på skremsel, irritabilitet, konsentrasjonsvansker og søvnproblemer. For at diagnosen PTSD skal kunne stilles må symptomene føre til betydelig sosial, yrkesmessig og mellommenneskelig dysfunksjon (2, 3).
Det er flere effektive både psykologiske og farmakologiske behandlingsalternativer for PTSD (1-4). Medikamentell behandling har generelt vært mest effektivt for å redusere symptomer knyttet til økt aktivering, som irritabilitet, sinne og depresjon, og noe mindre effektivt for symptomene på gjenopplevelse, emosjonell bedøvelse og atferdsmessig unngåelse. Individuelle forskjeller i respons gjør likevel at det ikke er grunn til å foretrekke et behandlingsalternativ fremfor et annet (2). Selv om noen pasienter med PTSD kan komme seg uten (eller med begrenset) intervensjon, vil mange som ikke får effektiv behandling over tid utvikle kroniske problemer. De fleste som har PTSD har vanligvis hatt symptomer i mange måneder, eller til og med år. Varighet av symptomene hindrer ikke pasienter i å ha effekt av behandling (3). Målet med behandlingen er blant annet å hindre tilbakefall, redusere alvorligheten av symptomene, og forebygge og behandle andre traumerelaterte komorbide tilstander som for eksempel depresjon og angst (3, 4).
Traumefokusert kognitiv terapi bør tilbys pasienter med kraftige symptomer eller fullt utviklet PTSD den første måneden etter traumet. Ved vedvarende symptomer bør alle pasienter med PTSD, uavhengig av tid etter traumet, tilbys behandling med traumefokusert kognitiv behandling dersom plagene vedvarer utover fire uker. Behandlingen må tilpasses individuelt, og langvarig terapi kan være nødvendig (4). I følge norsk elektronisk legehåndbok (NEL) er farmakoterapi et alternativ hos pasienter med PTSD som ikke vil eller kan delta i traumefokusert kognitiv behandling. Dette er i tråd med internasjonale behandlingsanbefalinger for PTSD (1-3).
Det er dokumentasjon for at SSRI bedrer symptomer ved PTSD, og SSRI er førstevalg dersom farmakoterapi skal benyttes (4, 5). I følge forfatterne av en systematisk litteraturgjennomgang har SSRIene bedre effekt enn placebo på både gjenopplevelse, unngåelse/numbing, og økt aktivering/hyperarousal på Clinically Administered PTSD Scale (CAPS) i åtte studier med til sammen 1813 deltakere. Effektresultatene var likevel avhengig av hvilken selvrapporterte diagnostiske skala som ble brukt til å måle effekt, og ikke alle skalaene kunne dokumentere en effekt på aktiveringssymptomer (5).
SSRI er spesielt aktuelt hvis pasienten har utviklet angstlidelse eller depresjon. Mirtazapin eller amitriptylin kan også ha effekt, men dokumentasjonen for disse legemidlene er mer begrenset enn for SSRI (4). I UpToDate angis andregenerasjons antipsykotika som et behandlingsalternativ til SSRI, enten som monoterapi eller som augmentering av SSRI (2). British Medical Journal (BMJ) Best Practice trekker frem SSRIene paroksetin, fluoksetin og sertralin, og i tillegg venlafaksin og kvetiaptin som førstevalg. På grunn av mindre og færre studier viser de til amitryptilin og mirtazapin som andrehåndsvalg (3).
Flere andre legemidler er foreslått å kunne ha effekt på PTSD-symptomer uten at det er godt dokumentert. For eksempel er det teoretisert at klonidin kan ha potensielle effekter på aktiveringssymptomer sett ved PTSD (5). Studier på SSRI utgjør hoveddelen av evidensen for nytten av legemidler ved behandling av PTSD, både i antall og størrelse på studiene. Det er derfor rimelig å støtte nasjonale og internasjonale retningslinjer i at SSRI er førstevalg ved farmakologisk behandling av PTSD (5).
Hvis det pasienten ikke opplever respons på et bestemt legemiddel, kan det vurderes å øke dosen, bytte til en annen legemiddelgruppe eller legge til et antipsykotikum eller alfa-1-adrenoreseptorantagonisten prazosin (2, 3).
- Stein MB. Approach to treating posttraumatic stress disorder inadults. Version 14. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 8. november 2021).
- Stein MB. Pharmacotherapy for posttraumatic stress disorder inadults. Version 47.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 16. Februar 2022).
- Post-traumatic stress disorder. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 11. Februar 2022).
- Norsk elektronisk legehåndbok. Posttraumatisk stresslidelse (PTSD). https://legehandboka.no/ (Sist endret: 23. Mars 2022).
- Williams T, Phillips NJ et al. Pharmacotherapy for post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev 2022; 3(3): CD002795.