Metformin under ramadan
Fråga: Skal man ta metformin når man faster under ramadan? Foreligger det noe dokumentasjon på dette?
Sammanfattning: Vi har ikke funnet dokumentasjon på at metformin bør seponeres under faste i forbindelse med ramadan, men dette er ikke tilstrekkelig undersøkt. De fleste kilder angir at metformin kan brukes under ramadan, men fortsatt kun sammen med måltider. Vi anbefaler at pasientene kontakter sin fastlege for vurdering av eventuell dosetilpasning under fasten og for avtale om endret doseringstidspunkt. I tilfeller der pasienter er utsatt for dehydrering under behandling med metformin under ramadan er det økt risiko for nyresvikt og dermed laktacidose.
Svar: I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til metformin er det ikke spesifikt angitt behov for seponering ved faste, men langvarig faste er nevnt blant andre risikofaktorer for laktacidose. Metformin er kontraindisert ved akutte tilstander som medfører risiko for nedsatt nyrefunksjon, som for eksempel dehydrering. Pasienter med dehydrering (kraftig diaré eller oppkast, feber eller redusert væskeinntak) anbefales å seponere metformin midlertidig og kontakte helsepersonell. Ved en eventuell akutt forverring av nyrefunksjon som følge av dehydrering oppstår det en akkumulering av metformin som igjen øker faren for laktacidose (1). Det er liten fare for dehydrering når man kan drikke nesten halve døgnet under ramadan.
Ramadan varer fra 29 til 30 dager, og muslimer som faster under ramadan må avstå fra å spise, drikke, innta perorale medisiner og røyke fra før daggry til etter solnedgang. Det er ingen restriksjoner på mat- eller væskeinntak mellom solnedgang og daggry. De fleste spiser to måltider per døgn i løpet av denne måneden, det ene etter solnedgang og det andre før daggry (2). Varigheten på den daglige fasten kan være fra 12-16 timer (3).
Selv om det ikke foreligger noen randomiserte kontrollerte studier (RCT) på bruk av metformin hos personer med type 2 diabetes (T2D) under ramadan, anses det som trygt for individer på metformin monoterapi å faste, ifølge en nyere behandlingsanbefaling fra Det internasjonale diabetesforbundet. Dosejusteringer angis ikke som nødvendig for pasienter som tar en dose daglig, og dosen bør da tas til måltidet ved solnedgang. Ved bruk av to doser daglig anbefales vanligvis heller ingen doseendringer, og dosene tas til måltidene ved solnedgang og ved daggry. Ved tre doser daglig anbefales morgendosen tatt før måltidet ved daggry, og at ettermiddagsdosen tas sammen med kveldsdosen til kveldsmåltidet ved solnedgang (4).
Alvorlig hypoglykemi hos ikke-fastende individer som får metformin angis som sjelden (4). Risikoen for alvorlig hypoglykemi ved bruk av metformin under faste angis i flere kilder å være minimal, men dosereduksjon er anbefalt. Tidspunktet for dosering anbefales endret slik at to tredjedeler av den totale daglige dosen inntas ved solnedgangsmåltidet og en tredjedel av dosen inntas før måltid før daggry, for å unngå hypoglykemi under faste (2-3).
Faste under ramadan er jevnt over blitt frarådet for pasienter med diabetes. En artikkel fra 2015 viser til en stor epidemiologisk studie utført i 13 islamske land på 12 243 personer med diabetes som fastet under ramadan, som viste høy grad av akutte komplikasjoner. Noen få studier av relativt små pasientgrupper konkluderer med at komplikasjonsraten kanskje ikke økes betydelig. Hos pasienter med diabetes forstyrres glukosehomeostasen under faste, både av den underliggende patofysiologien og ofte av legemidler som påvirker insulinsekresjonen, og evnen til å opprettholde glukosekonsentrasjonen i det fysiologiske normalområdet er redusert. Hos pasienter med alvorlig insulinmangel (som ved diabetes type 1 eller langtkommen T2D) kan en langvarig faste i mangel av tilstrekkelig insulin føre til for mye nedbrytning av glykogen og økt glukoneogenese og ketogenese, som fører til hyperglykemi og ketoacidose. Pasienter med T2D kan gjennomgå en lignende respons som svar på en langvarig faste, men ketoacidose er uvanlig hos disse pasientene, og alvorlighetsgraden av hyperglykemi avhenger av omfanget av insulinresistens og/eller mangel på insulin (2).
En oversiktsartikkel fra 2020 angir at forlenget faste hos en pasient med T2D er assosiert med økt medisinsk risiko, spesielt risiko for hyperglykemi, hypoglykemi, dehydrering og trombose. Forfatterne viser til mangelen på RCT som ser på effekten av metformin monoterapi under ramadan, og angir at til tross for økt medisinsk risiko og selv om pasienter med T2D er unntatt fra faste, velger flertallet av muslimske diabetespasienter fortsatt å delta i fasten (5).
Ved en eventuell dehydrering kan det i verste fall føre til nyresvikt, hvor man kan få økte metforminnivåer i plasma. Metformin hemmer glukoneogenesen og glykogenolysen (1). I leveren kan laktat omdannes til pyruvat via enzymet laktat dehydrogenase, og deretter brukes i glukoneogenesen til dannelse av glykogen. Ved økte plasmanivåer av metformin som følge av redusert nyrefunksjon vil man få opphopning av laktat som da ikke omdannes til pyruvat, og pasienten utvikler laktacidose. Metformin-assosiert laktacidose skyldes opphopning av metformin i plasma. Metforminassosiert laktacidose er i praksis alltid forårsaket av redusert utskillelse av metformin i nyrene (6).
Ytterligere hemming av glukoneogenesen i lever ved akkumulering av legemidlet kan forverre fasteindusert ketoacidose. Tilfeller av metforminassosiert laktacidose med samtidig euglykemisk ketoacidose er rapportert ved nyresvikt (7).
Referenser:- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Glucophage. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 8. mars 2022).
- Ibrahim M, Abu Al Magd M et al. Recommendations for management of diabetes during Ramadan: update 2015. BMJ Open Diabetes Res Care. 2015; 3(1): e000108.
- Ahmed MH, Husain NE et l. Diabetes and Ramadan: A concise and practical update. J Family Med Prim Care. 2017;6(1):11-18.
- Hanif W, Hassanein M et al. Management of Type 2 diabetes when fasting during Ramadan. Diabetes og Ramadan Practical guidelines 2021. Kapittel 10, 205.
- Loh HH, Kamaruddin NA. Treatment Options for Patients with Type 2 Diabetes Mellitus during the Fasting Month of Ramadan. Ann Acad Med Singap. 2020; 49(7): 468-76.
- RELIS database 2021; spm.nr. 14512, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
- Schwetz V, Eisner F et al. Combined metformin-associated lactic acidosis and euglycemic ketoacidosis. Wien Klin Wochenschr. 2017; 129(17-18): 646-9.