Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Valg av smertebehandling ved ankyloserende spondylitt (tidligere Mb Bekhterev)



Fråga: Mann i 60-årene med ankyloserende spondylitt (tidligere Mb Bekhterev) er meget plaget med smerter i rygg, nakke, sete og føtter. Han ble tidligere behandlet med 50 mikrogram/time fentanyl depotplaster. På grunn av fortsatte smerter brukte han i tillegg 2-3 tabletter kodein+paracetamol (Paralgin Forte) daglig, og 5 mg diazepam (Stesolid) og 14 mg zopiklon (Imovane) til natten. I følge pasienten fungerte denne behandlingen godt, men han fikk ikke kjøre bil under dette regimet og lege foreslo å endre til 75 mikrogram/time fentanyl og zolpidem (Stilnoct), og seponering av øvrige legemidler.

Pasienten rapporterte om kraftig svette, og at plasteret datt av. Han har delt plasteret i tre og bytter hver dag. Hvis han ikke deler det opp føler han seg ruset på dag en, ok på dag to og utilstrekkelig smertelindret på dag tre.

Forsøk på å erstatte fentanyl depotplaster med 10 mg oksykodon depottabletter (Reltebon) to ganger daglig gir inadekvat smertelindring og en følelse av hyperaktivitet som ligner det han opplever under prednisolonkur. Kan 12 mikrogram/time fentanyl depotplaster med daglig bytte være et alternativ? Kan det hende han får for høy dose legemiddel siden han svetter, og kan effekten av legemidlene skyldes et spesielt enzymuttrykk? Pasienten ønsker helst ikke å reise til smertesentret.

Sammanfattning: Vi anbefaler at revmatolog og/eller smerteteam involveres i behandlingen av denne pasienten. Byttestrategier er generelt lite studert. Endringer på tvers av legemiddelgrupper og flere samtidige endringer gir økt uforutsigbarhet. Vi antar at fentanylplaster 12 mikrogram/time med daglig bytte alene vil gi utilstrekkelig smertelindrende effekt i dette tilfellet. Dersom behandling med daglig bytte av fentanyl depotplaster forsøkes påtar legen seg et særlig ansvar med hensyn til pasientens sikkerhet. Svette kan være resultat av legemiddelbehandlingen, og kan muligens også endre opptak av fentanyl fra plaster.

Svar: Dette er en pasient med kronisk revmatisk sykdom med komplisert smerteproblematikk, som krever individuell oppfølgning. Vi tilråder nærmere oppfølging av revmatolog og/eller smerteteam for best mulig tilpasset behandling av pasienten.

Konvensjonell legemiddelbehandling av pasienter med ankyloserende spondylitt omfatter som regel NSAIDs, lokalinjeksjoner med glukokortikoider, DMARDs, TNF-alfa-hemmere eller eventuelt interleukinhemmere (1-3). Smertestillende som paracetamol og/eller opioid(-lignende) legemidler kan vurderes ved restsmerter når annen anbefalt behandling mislykkes (1, 2). Det understrekes at grunnlaget for denne anbefalingen er heller svakt, ettersom det mangler formell evidens på effekt av slik behandling ved aksial spondyloartritt (1).

Hovedbudskapene fra kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter (KUPP) sin kampanje om opioider ved ikke-maligne smerter fremhevet at nytte av opioider ved langvarige ikke-maligne smerter ikke er dokumentert, og at man bør unngå opioider i kombinasjon med andre sentraldempende midler (4).

Opioider
Det finnes tabeller for forenklet konvertering av ekvipotente opioiddoser. Tabellene er kun veiledende og vil variere i treffsikkerhet fra pasient til pasient, mellom ulike administrasjonsformer og vil avhenge av om det gjelder enkeltdoser eller vedlikeholdsbehandling. Ulik enzymaktivitet i cytokrom P-450-systemet vil også kunne innvirke (5). Når flere endringer gjøres samtidig blir det enda mer utfordrende å forutsi hvilke endringer som gir hvilke konsekvenser. For å oppnå bedre kontroll på disse sammenhengene bør man kun foreta en endring av gangen og observere effekten av denne før nye endringer gjøres.

Fentanylplaster
Ifølge den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for fentanyl depotplaster gir plasteret en kontinuerlig systemisk frisetting av fentanyl under den 72-timers bruksperioden. Det er observert høy variabilitet i oppnådd likevektskonsentrasjon fra person til person (6a), men at svingningene i serumkonsentrasjon hos én pasient blir så betydelige at de medfører symptomer på både over- og underdosering, anser vi som uvanlig. Andre årsaker til pasientens symptomer bør derfor utelukkes.

Ifølge SPC for fentanyl depotplaster kan svetting være tegn på seponeringssyndrom som følge av redusert eller avsluttet behandling med opioider. Fentanylkonsentrasjonen kan øke dersom hudtemperaturen øker, (6a) men dersom plastret faller av uteblir naturligvis også opptaket. Det kan ikke utelukkes at pasientens svette skyldes andre faktorer. Siden ulike stoffer kan endre hudens egenskaper og plasteret i utgangspunktet skal festes på tørr hud (6a), kan vi ikke utelukke at svett hud kan føre til endret opptak av legemidlet. Det samme vil gjelde dersom plasteret settes på skadet hud. Vi vil også nevne at det er viktig å bytte applikasjonssted når man bytter plaster (6a).

RELIS har tidligere utredet deling og hyppig bytte av fentanyl depotplaster (7, 8). Deling kan føre til varierende dosering og hyppige bytter kan gi forhøyet serumkonsentrasjon av legemidlet, estimert til en økning på 14%, med variasjonsbredde 0-26% (6-8). I utgangspunktet anbefales ikke dette (8), og lege påtar seg et større ansvar ved slik forskrivning med hensyn til pasientens sikkerhet (9). I SPC beskrives likevel en mulighet for å skifte ut fentanylplasteret med et nytt plaster av samme styrke etter 48 timer dersom det ikke oppnås tilstrekkelig smertelindring ved første påføring, under forutsetning av nøye observasjon på grunn av risiko for forhøyet serumkonsentrasjon (6a).

Det er usikkert om fentanyl vil lindre denne pasientens smerter, og i så fall ved hvilken dose, ettersom vi ikke har et lignende regime som gir god nok smertelindring å sammenligne med. Siden pasienten selv rapporterte om adekvat smertelindring under behandling med 50 mikrogram/time fentanyl, 2-3 tabletter kodein+paracetamol, 5 mg diazepam og 14 mg zopiklon daglig vurderer vi det som sannsynlig at et regime med daglig bytte av fentanylplaster 12 mikrogram/time alene vil gi utilstrekkelig smertelindrende effekt for denne pasienten. Pasientens opplevelse av å være overdosert første dag med fentanyl depotplaster 75 mikrogram/time gir grunnlag for å forsøke dosereduksjon, selv om det ikke er mulig å si noe sikkert om hvilken fentanyldose pasienten faktisk har blitt eksponert for. Vi anbefaler tett klinisk oppfølging ved alle eventuelle dosejusteringer, spesielt for å raskt fange opp symptomer på eventuell overdosering.

Øvrige sentraldempende legemidler
Samtidig bruk av flere legemidler som har dempende effekt på sentralnervesystemet (CNS), slik som fentanyl, kodein, diazepam, zopiklon, zolpidem og oksykodon, gir additive effekter som økt CNS-depresjon, sedasjon og fare for respirasjonsdepresjon, koma og dødsfall (6, 10, 11).

Byttestrategier er generelt ikke systematisk studert. En tommelfingerregel er at det tar fem halveringstider fra et legemiddel seponeres til det er ute av kroppen, og samme prinsipp gjelder for tiden til et nytt legemiddel når likevekt. Farmakokinetikk og –dynamikk har betydning ved bytte, og pasientens toleranse (12). Bytte på tvers av ulike legemiddelklasser og flere endringer til samme tid vil øke usikkerhetsmomentene ved endringer i legemiddelbehandlingen. Ulike enzymuttrykk kan påvirke forutsetningene hos en pasient, og serumkonsentrasjonsmålinger kan eventuelt supplere klinisk vurdering av pasienten.

Referenser:
  1. van der Heijde D, Ramiro S et al. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2017; 76(6): 978-91.
  2. Norsk revmatologisk forening. Nasjonal veileder i revmatologi. Axial spondyloartritt. https://norskrevmatologi.no/ (Søk: 20. mai 2022).
  3. Norsk elektronisk legehåndbok. Ankyloserende spondylitt. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 26. april 2021).
  4. KUPP - Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter. Riktigere bruk av opioider ved langvarige ikke-maligne smerter. https://legemidler.no/kampanjer/ (Publisert: 1. august 2019).
  5. Helsedirektoratet. Ekvipotens av opioiddoser. www.helsedirektoratet.no (Oppdatert: 19. Oktober 2021).
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Fentanyl b) Paralgin Forte c) Stesolid d) Imovane e) Stilnoct f) Reltebon. https://www.legemiddelsok.no/ (Søk: 20. mai 2022).
  7. RELIS database 2021; spm.nr. 8627, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  8. RELIS database 2018; spm.nr. 6983, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  9. Raknes G. Gamle legemidler, nye muligheter. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128(1): 62-5.
  10. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). Opioids + Benzodiazepines. https://www.medicinescomplete.com/ (Oppdatert: 15. Oktober 2019).
  11. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). Opioids; Fentanyl and related drugs + Benzodiazepines. https://www.medicinescomplete.com/ (Oppdatert: 12. Februar 2020).
  12. Jahnsen JA, Schjøtt J. Bytte legemidler – hva bør man tenke på? Utposten 2022; 51(1): 54-5.