Frågedatum: 2022-05-25

RELIS database 2022; id.nr. 9041, RELIS Midt-Norge

Anbefalt dosering av azelastin+flutikason og budesonid ved helårsbruk

Fråga: En pasient i 20-årene bruker azelastin+flutikason (Dymista) nesespray 50 mikrogram x4 og budesonid (Pulmicort) 100 mikrogram x2 hele året. Hvilke doser av nasal/inhalasjon kortikosteroider er det greit å bruke, uten at det kan være fare for systemiske bivirkninger? Pasienten selv er skeptisk til bruk av steroider. Hva er anbefalt dosering/maksdosering av nesespray- og inhalasjonskortikoider ved helårsbruk?

Sammanfattning: I preparatomtalene til både azelastin+flutikason og budesonid er det kun angitt anbefalte doseringer, og ikke en øvre grense på daglig dose. Høyere doser enn den anbefalte er ikke undersøkt for azelastin+flutikason. Global Initiative for Asthma (GINA) angir at inhalasjon med budesonid, over 800 mikrogram daglig, er assosiert med en økt risiko for lokale og systemiske bivirkninger. Generelt anbefales det å bruke den laveste effektive dosen av kortikosteroider som opprettholder symptomkontroll, da risikoen for bivirkninger ved langtidsbruk er doserelaterte.

Svar: Azelastin+flutikason nesespray inneholder en H1-antagonist (azelastinhydroklorid) og et kortikosteroid (flutikasonpropionat), til bruk som symptomlindring ved moderat og alvorlig sesongrelatert og helårlig allergisk rhinitt, der monoterapi med antihistamin eller glukokortikoid intranasalt ikke er tilstrekkelig (1).

Budesonid (Pulmicort) er et inhalasjons-kortikosteroid. Indikasjonen for bruk er astma, der tilstanden ikke kan holdes under kontroll av korttidsvirkende bronkolytika brukt ved behov (2).

Anbefalt dosering av azelastin+flutikason og budesonid
I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til azelastin+flutikason er doseringen til voksne og ungdom over 12 år anført som en spray i hvert nesebor morgen og kveld. Hver dose gir 137 mikrogram azelastin og 50 mikrogram flutikason. Det er anført at preparatet er egnet til langtidsbruk, og at behandlingsvarigheten bør være i overensstemmelse med perioden for allergeneksponering. Generelt angis det at dosen bør reduseres til laveste effektive dose med tanke på opprettholdelse av symptomkontroll ved rhinitt. Høyere doser enn den anbefalte er ikke undersøkt for azelastin+flutikason (1).

Flutikason elimineres hurtig fra systemisk sirkulasjon. Under normale omstendigheter er det lave plasmakonsentrasjoner av flutikason etter intranasal dosering på grunn av omfattende førstepassasjemetabolisme og høy omdanning via CYP3A4 i tarm og lever. Anbefalte nasale doser azelastin fører til svært lav systemisk eksponering. Det kan forekomme systemiske effekter av nasale kortikosteroider, særlig hvis de brukes i høye doser over lang tid (1).

I SPC til budesonid anbefales en dosering for voksne på 200-1600 mikrogram daglig, fordelt på 2-4 doser. Dosering morgen og kveld er vanligvis tilstrekkelig, men doseringen av budesonid må tilpasses individuelt (2).

Global Initiative for Asthma (GINA) oppdaterer årlig sine veiledere om astmabehandling. De angir at man ved bruk av lav dose inhalasjonkortikosteroider (ICS), som budesonid 200-400 mikrogram daglig, oppnår de fleste fordelene med ICS-behandling og at denne doseringen passer for de fleste med astma. En dosering på 400-800 mikrogram er karakterisert som en middels dose, og over 800 mikrogram daglig som en høy dose. En høy dose budesonid trengs av svært få pasienter og er assosiert med en økt risiko for lokale og systemiske bivirkninger, som må balanseres mot de potensielle fordelene (3).

All forskrivning av legemidler som ikke er i tråd med preparatomtalen til legemidlet er utenfor indikasjon, og legen påtar seg derfor et større ansvar ved en slik forskrivning (4).

Potensielle bivirkninger ved langtidsbruk av ICS
Systemiske effekter ved bruk av ICS kan forekomme, særlig ved bruk av høye doser over lengre perioder (2). Bivirkningene av ICS er doserelaterte og det bør tilstrebes bruk av laveste effektive dose for symptomkontroll (5). Sannsynligheten for at disse effektene oppstår er mye mindre ved inhalasjonsbehandling enn ved oral behandling (5).

RELIS har tidligere besvart spørsmål om langtidsbruk av ICS. Det vises til en begrenset dokumentasjon på bivirkninger ved langtidsbruk av ICS. Det er ikke sett strukturelle endringer i luftveisepitelet etter 10 års bruk. Det er uklart om bruk av ICS kan føre til økt intraokulært trykk, glaukom og katarakt. Ved meget høy dosering kan binyrebarksuppresjonen være betydelig. Pasienter som er disponerte, kan utvikle eller få forverring av osteoporose. En metaanalyse undersøkte risiko for brudd (vertebrale og ikke-vertebrale) blant pasienter behandlet med ICS og fant en liten økning i risikoen for brudd. De fleste studiene viste at doser av budesonid under 800 mikrogram per dag hadde minimal effekt på bruddrisikoen, mens høyere doser kan assosieres med en reduksjon i benmineraltetthet (BMD) og dermed økt risiko for brudd (6).

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Dymista. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 21. april 2022).
2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Pulmicort turbohaler. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 24.mai 2017).
3. Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention, 2022. (www.ginasthma.org)
4. Raknes G. Gamle legemidler, nye muligheter. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128(1): 62-5.
5. Williams DM. Clinical pharmacology of corticosteroids. Respiratory care 2018; 63(6): 655-70.
6. RELIS database 2017; spm.nr. 6516, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)