Hypomani eller mani av sertralin
Fråga: En tenåring med blant annet ADD og mulige språkvansker har tegn til depresjon og behandles med sertralin (Zoloft). Få dager etter opptrapping til sertralin 50 mg beskrives det flere symptomer på hypomani eller mani. Mani er beskrevet som en kjent bivirkning av sertralin (1). Er det grunn til å tro at pasienten har en underliggende bipolar lidelse, eller kan det være en bivirkning av sertralin?
Sammanfattning: Det er vanskelig på bakgrunn av de gitte opplysningene å vurdere sannsynligheten for en årsakssammenheng mellom sertralin og pasientens symptomer på hypomani eller mani. Sertralin skal seponeres dersom pasienter går inn i en manisk fase. Behandlingsutløst mani eller hypomani med unipolar alvorlig depressiv lidelse er rapportert ved bruk av antidepressiva som monoterapi. Det er uklart i hvilken grad humørsvingningene representerer en avdekking av ukjent bipolar lidelse, eller en mer direkte farmakologisk effekt av sertralin uavhengig av diagnose.
Svar: I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til sertralin oppgis det at maniske/hypomaniske symptomer har blitt rapportert hos et mindre antall pasienter som ble behandlet med legemidlet. Sertralin skal derfor brukes med forsiktighet hos pasienter med tidligere mani/hypomani og nøye overvåkning av lege er påkrevd. Sertralin skal seponeres dersom pasienten går inn i en manisk fase (1).
Hos over 600 pediatriske pasienter som ble behandlet med sertralin var den samlede bivirkningsprofilen generelt lik den som ble sett i studier med voksne. Mani er rapportert som en vanlig (<10%) bivirkning av legemidlet i kontrollerte kliniske studier (n=281) (1).
I Micromedex oppgis hypomani og mani å være en sjelden bivirkning av sertralin. I kliniske studier oppsto mani eller hypomani hos omtrent 0,4% av pasienter som ble behandlet med sertralin. Det er rapportert om to tilfeller med hypomani, hvor det ene tilfellet oppsto fem uker etter bruk av sertralin 200 mg daglig. I det andre tilfellet oppsto hypomani etter ni ukers behandling med sertralin 100 mg daglig. I begge tilfellene opphørte symptomene etter seponering av sertralin og kortvarig behandling med klonazepam eller litium (2).
En annen monografidatabase oppgir at monoterapi med antidepressiva kan utløse blandede (mani og depresjon) eller maniske episoder hos pasienter med bipolar lidelse. Behandlingsutløst mani eller hypomani med unipolar alvorlig depressiv lidelse (MDD) er rapportert, da mange tilfeller av bipolar lidelse forekommer i episoder med MDD. Mekanismen bak utløsing av hypomani eller mani antas å ikke være doserelatert. Det er uklart i hvilken grad humørsvingningene representerer en avdekking av ukjent bipolar lidelse, eller en mer direkte farmakologisk effekt uavhengig av diagnose (3).
I en kunnskapsoppsummering om antidepressiva-assosiert hypomani hos pasienter med unipolar depresjon, oppgir forfatterne at økt forekomst av antidepressivautløst hypomani er assosiert med kvinnelig kjønn, yngre alder ved debut av stemningslidelse, bipolar lidelse i familiehistorikken og behandling med antidepressiva som virker bredere (3, 4). Likheter i depressive trekk og kliniske forløp hos pasienter med antidepressivautløst hypomani sammenlignet med pasienter med etablert bipolar lidelse, er også rapportert, som foreslår at de fleste tilfeller av antidepressivautløste hypomanier er en form for bipolar lidelse. Dosereduksjon eller seponering av antidepressiva og kortvarig bruk av atypiske antipsykotika har vært foreslått som behandling av akutt antidepressivautløst hypomani. Pågående behandling involverer potensielt bytte av antidepressiva eller bruk av stemningsstabiliserende (4).
I en artikkel omtales håndtering av depressive pasienter som opplever mani. Forfatterne oppgir at dersom depresjon er det første stemningssymptomet hos pasienter som utvikler bipolar lidelse, er første episode med mani/hypomani forventet i risikopopulasjoner. Man bør være oppmerksomme på behovet for å utrede for maniske eller hypomane symptomer, spesielt blant pasienter hvor aldersgruppe, familiehistorie og andre klinisk-epidemiologiske variabler passer til profilen til pasienter med risiko for bipolar lidelse. Man bør seponere antidepressiva ved fremtreden av mani eller hypomani og vurdere å starte behandling med stemningsstabiliserende, antipsykotika eller begge deler for å begrense og stabilisere symptomene i utgangspunktet. Det bør vurderes om bruk av legemidler eller rusmidler er årsak til manisymptomene (5).
Langvarig behandling med legemidler for å forhindre tilbakevendende episoder av mani/hypomani, samt vurdering av nytte og risiko ved fremtidig bruk av antidepressiva, bør gjøres individuelt for hver pasient. Denne vurderingen gjøres på bakgrunn av alvorlighetsgrad, familiegenetiske risikofaktorer og andre klinisk-epidemiologiske risikofaktorer for å etablere en sikker diagnose av bipolar lidelse. Det bør også gjøres en vurdering av den sannsynlige årsaksmessige kontra tilfeldige rollen til antidepressiva i å utløse en første livsepisode av mani/hypomani (5).
Vurdering av årsakssammenheng
Det er vanskelig på bakgrunn av de gitte opplysningene å vurdere sannsynligheten for en årsakssammenheng mellom sertralin og pasientens symptomer på hypomani eller mani. Generelt vil en nær tidsmessig sammenheng mellom oppstart eller doseøkning av legemiddel og debut av bivirkning styrke en årsakssammenheng. Likeledes vil opphør av bivirkning ved seponering av legemiddel, og eventuelt residiv ved reeksponering være viktig for å sikkert knytte en bivirkning til et legemiddel. Reeksponering vil ikke alltid være etisk eller medisinsk forsvarlig, og ikke alle bivirkninger er reversible. Et annet viktig moment er utelukkelse av andre mulige årsaker som pasientens øvrige legemidler, men også ikke-medikamentelle årsaker.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zoloft. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 4. april 2022).
- Micromedex® 2.0 (online). Sertraline (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 31. mai 2022).
- Lexicomp in UpToDate. Sertraline: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 9. juni 2022).
- Gill N, Bayes A et al. A review of antidepressant-associated hypomania in those diagnosed with unipolar depression-risk factors, conceptual models, and management. Curr Psychiatry Rep. 2020; 22(4): 20.
- Goldberg JF, Ernst CL. What to do when your depressed patient develops mania. Fed Pract. 2016; 33(Suppl 2):26S-33S.