Acetazolamid og oppfølging i svangerskapet
Fråga: Kvinne i starten av 40-årene er gravid i uke 23 og har nylig fått påvist ideopatisk intrakraniell hypertensjon med synspåvirkning. Startet med acetazolamid (Diamox) 250 mg x 4. Det er anbefalt overvåkning av barnet med tanke på syre-base-/elektrolyttforstyrrelser. Mor har hatt en del diaré etter oppstart av behandlingen. Blodprøver viser natrium 136 mmol/L (referanseområde: 136–146 mmol/L) og klorid 113 mmol/L (referanseområde: 100-108 mmol/L), pH 7.40 (referanseområde arterielt blod: 7,35–7,45), CO2 3.2 kPa (referanseområde arterielt blod: 4,7–5,9 kPa), base excess (BE) -10.2 mmol/L (referanseområde: 0+/-3 mmol/L) og bikarbonat 15 mmol/L (referanseområde: 22-26 mmol/L), tolket som kompensert metabolsk acidose. Hvordan bør dette følges opp i svangerskapet?
Sammanfattning: Ved behov for legemiddelbehandling anbefales på sterk indikasjon acetazolamid som førstevalg for både gravide og ammende. Det anbefales om mulig og som en forsiktighetsregel at man bør unngå behandling i de første 20 ukene av graviditeten. Acetazolamidbehandling kan gi elektrolyttforstyrrelser, inkludert hyponatremi og forbigående hypokalemi, samt metabolsk acidose, som bør følges opp hos mor underveis i graviditet og eventuelt korrigeres. I siste trimester bør acetazolamid kun gis etter spesiell vurdering og i laveste adekvate dose da det kan gå over til fosteret og forårsake elektrolyttforstyrrelser. Neonatal overvåking anbefales der bruk av acetazolamid har forekommet i ukene før fødsel. Det nyfødte barnet bør følges opp tett, med regelmessig kontroll av serumelektrolytter, spesielt med tanke på metabolsk acidose.
Svar: RELIS har flere ganger svart på spørsmål om behandling av ideopatisk intrakraniell hypertensjon (IIH) i graviditet (1, 2).
Acetazolamid og graviditet
De fleste kilder vurderer at acetazolamid kan brukes av gravide ved sterk indikasjon. Vektkontroll gjennom diett og trening er de viktigste tiltakene ved IIH, men ved behov for legemiddelbehandling anbefales acetazolamid som førstevalg for både gravide og ammende. Ingen teratogene effekter er sikkert påvist for acetazolamid. Det anbefales likevel som en forsiktighetsregel at man om mulig bør unngå behandling med acetazolamid i de første 20 ukene av svangerskapet. En kanadisk oversiktsartikkel fra 2021 konkluderer med at behandling av gravide med IIH bør være lik behandlingen hos ikke-gravide (1).
Den britiske teratologiinformasjonstjensten (UKtis) oppsummerer at kunnskapsgrunnlaget omkring bruk av acetazolamid i første trimester er svært begrenset og at informasjon om eksponering senere i graviditeten i hovedsak er fra ukontrollerte rapporter og kasuistikker. De vurderer likevel at acetazolamid kan brukes av gravide etter en individuell vurdering, men anbefaler også tett oppfølging av barnet med tanke på metabolsk acidose der mor har brukt acetazolamid i siste del av svangerskapet. Dette fordi elektrolyttforstyrrelser og metabolsk acidose er etablerte bivirkninger av acetazolamidbehandling generelt (3).
Acetazolamid er en karboanhydrasehemmer som er beslektet med tiaziddiuretika. Preparatet har blant annet indikasjonen glaukom. Svenske Janusinfo angir at erfaring med behandling tidlig i svangerskapet fortsatt er begrenset, men tilgjengelige litteraturdata tyder ikke på at acetazolamid forårsaker fødselsskader. Sikre konklusjoner kan likevel ikke trekkes. I løpet av siste trimester bør preparater av denne typen kun gis etter spesiell vurdering og i laveste adekvate dose da acetazolamid kan gå over til fosteret og forårsake elektrolyttforstyrrelser, på samme måte som tiaziddiuretika og loop-diuretika (4).
Det svenske medisinske fødselsregisteret inneholder 35 barn, hvor mødre oppga bruk av acetazolamid tidlig i svangerskapet. Ingen av barna hadde misdannelsesdiagnose. Det finnes kasusrapporter om metabolsk acidose hos nyfødte etter behandling med acetazolamid sent i svangerskapet. Ved bruk av tiazider og tiazidrelaterte diuretika har det blitt beskrevet trombocytopeni (4).
Oppfølging i og etter graviditeten
I følge den godkjente norske preparatomtalen (SPC) angis generelt at når acetazolamid gis som langtidsbehandling, tilrådes ekstra forsiktighet. Pasienten bør oppfordres til å rapportere uvanlig utslett. Før behandling startes og regelmessig under behandlingen anbefales kontroll av antall blodceller og elektrolyttnivå. Acetazolamid skal seponeres ved tegn på overfølsomhetsreaksjoner eller andre alvorlige reaksjoner. Acetazolamidbehandling kan gi elektrolyttforstyrrelser, inkludert hyponatremi og forbigående hypokalemi, samt metabolsk acidose. Derfor anbefales regelmessig kontroll av serumelektrolytter. Særlig forsiktighet anbefales hos pasienter med tilstander som er forbundet med, eller disponerer for, elektrolytt- og syre/baseforstyrrelser, som pasienter med nedsatt nyrefunksjon, pulmonal obstruksjon, emfysem, pasienter med diabetes mellitus og pasienter med nedsatt alveolær ventilasjon. Alvorlig metabolsk acidose er rapportert hos pasienter med normal nyrefunksjon under behandling med acetazolamid og salisylater (5).
Elektrolyttforstyrrelser og metabolsk acidose er kjente bivirkninger av acetazolamidbehandling generelt, slik at dersom mor behandles med acetazolamid i siste del av svangerskapet anbefales tett oppfølging av det nyfødte barnet, spesielt med tanke på metabolsk acidose (1).
En rekke neonatale komplikasjoner, inkludert dehydrering, sløvhet, pustevansker, metabolsk acidose, hypoglykemi, hyperbilirubinemi, hypokalsemi, hypomagnesemi og neonatal død er beskrevet hos eksponerte spedbarn. Imidlertid er bidraget fra den underliggende morssykdommen, samtidige eksponeringer og andre kliniske risikofaktorer til disse hendelsene foreløpig uklart. Likevel er metabolsk acidose en kjent effekt av acetazolamidbehandling, og siden kasusrapporter har beskrevet acidose hos nyfødte etter eksponering i slutten av svangerskapet, kan neonatal overvåking anbefales der bruk har forekommet i ukene før fødsel (3).
Generelt bør blodprøver utenfor referanseområde følges opp underveis i graviditet og eventuelt korrigeres, uten at vi spesifikt har funnet informasjon om hvordan dette skal gjøres dersom det skyldes bruk av acetazolamid. Diarè er ifølge SPC ikke en kjent bivirkning av acetazolamid (5), og mulige årsaker til pasientens diarè bør utredes og tiltak bør iverksettes som en del av oppfølging av elektrolyttforstyrrelsene.
Referenser:- RELIS database 2021; spm.nr. 8760, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- RELIS database 2019; spm.nr. 7589, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- UKtis (UK teratology information service). USE OF ACETAZOLAMIDE IN PREGNANCY. Version 3. https://www.toxbase.org/ (Sist oppdatert: april 2020).
- Källén K, Winbladh B. Janusmed fosterpåverkan. Acetazolamid. https://www.janusinfo.se/beslutsstod/janusmedfosterpaverkan/ (Sist endret: 2. oktober 2018).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Diamox. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 27. oktober 2020).