Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Valg av prevensjon ved Leiden-mutasjon, PCOS og KMI>35



Fråga: En ung kvinne med kroppsmasseindeks (KMI) 35,2 kg/m2, kjent polycystisk ovariesyndrom (PCOS) og heterozygot Leiden-mutasjon ønsker prevensjon, men ikke spiral. Hun har ingen tidligere kjent trombose. Tidligere RELIS-utredninger angir at disse pasientene kan bruke rene gestagen minipiller som noretisteron (Conludag). Kan drospirenon (Slinda) være et alternativ for denne kvinnen, eller er dette i likhet med desogestrel ikke anbefalt til kvinner med PCOS?

Svar: Valg av prevensjon hos kvinner med PCOS
For kvinner med PCOS som trenger prevensjon er kombinasjons-p-piller førstevalg som prevensjonsmiddel dersom det ikke foreligger kontraindikasjoner. Kombinasjons-p-piller er også anbefalt som behandling av PCOS til kvinner uten graviditetsønske, sammen med blant annet vektnedgang og eventuelt metformin (1).

Hvilken kombinasjons-p-pille som skal velges til denne gruppen kvinner er imidlertid en avgjørelse som innebærer en avveining mellom antiandrogen effekt og tromboserisiko. Gestagenkomponenten i kombinasjonspillene har varierende antiandrogen effekt, og det ser dessverre ut til at de med mest uttalt antiandrogen effekt også gir den største økningen i tromboserisiko (1). For kvinner med PCOS er anbefalingen å velge en kombinasjons-p-pille med en gestagenkomponent med minimal androgen aktivitet. Desogestrel og drospirenon har minimal androgen aktivitet, men kombinasjons-p-pillene med disse nyere gestagenene, henholdsvis Marvelon og Mercilon og Yasmin og Yaz, innebærer opptil to ganger økt risiko for venøs tromboembolisme sammenlignet med kombinasjons-p-piller med levonorgestrel (bratberg og wesnes). Følgelig anbefales vanligvis kombinasjons-p-piller med levonorgestrel (Loette, Almina, Microgynon og Oralcon) til kvinner med PCOS da disse er vist å ha lavest risiko for venøs tromboembolisme (1).

Oppslagsverket UpToDate anbefaler en kombinasjons-p-pille med etinyløstradiol+noretisteron til pasienter med PCOS på grunn av noretisteron sin lavere antiandrogene effekt, men tilsvarende risiko for venøse tromboemboliske hendelser som kombinasjons-p-piller med levonorgestrel (2).

Vi er ikke kjent med pasientens kliniske manifestasjoner av PCOS, og vet derfor ikke hvorvidt hun har hyperandrogene trekk som det er nødvendig å behandle.

Valg av prevensjon hos kvinner med heterozygot Leiden-mutasjon og fedme
Heterozygot Leiden-mutasjon og fedme gir uavhengig økt tromboserisiko.

I Norsk Gynekologisk Forenings veileder i gynekologi angis at gestagen p-pille og de øvrige rene gestagenpreparatene (for eksempel spiral og p-stav) kan anvendes av kvinner med forhøyet risiko for hjerte- og karsykdom og tromboemboli (3).

Forfatteren av en artikkel vedrørende valg av prevensjonsmidler ved trombofili konkluderer med at hvis en pasient har kjent arvelig trombofili og ønsker prevensjon er det beste å gi enten ikke-hormonell prevensjon eller rene gestagenpreparater, med unntak av p-sprøyte (medroksyprogesteron). I enkelte spesielle tilfeller finnes det en tungtveiende grunn til at den aktuelle pasienten kanskje trenger, eller ønsker å fortsette med, en kombinasjonspille (4). En kombinasjons-p-pille med levonorgestrel bør i så fall foretrekkes (1, 4, 5).

Vi har ved litteratursøk ikke funnet noe informasjon om sammenlignende studier på tromboserisiko ved bruk av drospirenon og desogestrel eller andre rene gestagenpreparater.

VURDERING
For kvinner med PCOS som trenger prevensjon er kombinasjons-p-piller førstevalg som prevensjonsmiddel dersom det ikke foreligger kontraindikasjoner. Hvilken kombinasjons-p-pille som skal velges til kvinner med PCOS vil alltid være en avgjørelse som innebærer en avveining mellom antiandrogen effekt og tromboserisiko. I dette tilfellet hvor vi vet at tromboserisikoen er forhøyet på grunn av både fedme og Leiden-mutasjon vil hensynet til tromboserisikoen måtte vurderes ekstra nøye. Dersom det vurderes at kvinnen ikke kan bruke kombinasjons-p-piller, kan et rent gestagenpreparat vurderes, men man vil da ikke få den samme antiandrogene effekten som med kombinasjons-p-pillene.

Referenser:
  1. Bratberg Å, Wesnes H. Valg av prevensjon til kvinner med polycystisk ovariesyndrom (PCOS). www.relis.no (Publisert: 2. februar 2017)
  2. Barbieri RL, Ehrmann DA. Treatment of polycystic ovary syndrome in adults. Version 38.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 10. mai 2022).
  3. Norsk gynekologisk forening Veileder i gynekologi (2021). ePub. ISBN 978-82-692382-1-1.
  4. Wesnes H. Valg av prevensjonsmidler ved trombofili. Utposten 2018: (47)3: 54-5.
  5. RELIS database 2017; spm.nr. 11716, RELIS Vest. (www.relis.no)