Toleranseutvikling av sentralstimulerende legemidler?
Fråga: Kan det oppstå toleranseutvikling ved bruk av sentralstimulerende medisiner (metylfenidat og lisdeksamfetamin)? Selv om det generelt er lite data når det gjelder langtidsstudier, hva slags faglig grunnlag har man for å uttale seg om dette? Erfaringer fra klinisk praksis er at enkelte pasienter rapporterer en viss opplevd toleranseutvikling, og opplever økt dosebehov etter noe tid, noe som selvsagt kan ha sammensatte årsaker.
Sammanfattning: Vi har ikke funnet at avtakende effekt over tid utgjør noe stort problem ved bruk av metylfenidat eller lisdeksamfetamin, men det er beskrevet hos noen pasienter. Det er viktig å utelukke at ikke diagnosen er stilt på usikkert diagnostisk grunnlag, og at dette er årsaken til utilstrekkelig effekt. Det samme gjelder forventningsavklaring med tanke på eventuell tidligere rushistorie, slik at dette utelukkes. Både mest effektive og høyeste tolerable dose av sentralstimulerende legemiddel er individuell.
Svar: RELIS har flere ganger fått spørsmål om toleranseutvikling eller avtakende effekt av sentralstimulerende legemidler mot ADHD. Oppdaterte litteratursøk har ikke tilført ny kunnskap om toleranseutvikling eller avtakende effekt av metylfenidat og lisdeksamfetamin mot ADHD.
Oppsummert er det generelt er en mangel på kontrollerte langtidsstudier av sentralstimulerende legemiddel mot ADHD. Basert på litteraturen ser det ikke ut som avtakende effekt over tid utgjør noe stort problem, men det er beskrevet hos noen pasienter. Det kan da vurderes å øke dosen, kombinere korttids- og langtidsvirkende formulering, eller bytte til annet sentralstimulerende legemiddel (1). Dersom effekten av legemiddelbehandlingen avtar eller forsvinner, må også seponering og andre behandlingsalternativer vurderes. Både mest effektive og høyeste tolerable dose av sentralstimulerende legemiddel er individuell (2, 3). Ved utilstrekkelig effekt uten bivirkninger på maksimal anbefalt dose må det vurderes nøye om videre doseøkning er rasjonelt eller om økt fokus på andre tiltak er det mest hensiktsmessige (2).
Det er viktig å understreke at vi kjent med at enkelte pasienter som tidligere har misbrukt sentralstimulerende, opplever at de ikke får den samme rusopplevelsen ved bruk av peroral behandling og terapeutisk dosering. Dette blir noen ganger tolket som mangelfull effekt av pasienten. Det er derfor viktig å utelukke at fravær av en ruslignende opplevelse ikke er årsaken til at effekten oppleves som avtakende siden dette ikke skal utløse doseøkning.
Dersom en velger å bruke doser utover anbefalt område påtar man seg også et større medisinsk og juridisk ansvar for oppfølging av pasienten (4), og det er derfor viktig å fremskaffe så mye dokumentasjon som mulig for å underbygge valget. For sentralstimulerende legemidler omfatter dette blant annet å utelukke misbruk og/eller videresalg samt å vurdere bruk serumkonsentrasjonsbestemmelser for å underbygge valget og i den grad det er mulig skille mellom farmakokinetiske og farmakodynamiske årsaker til det økte dosebehovet (5, 6).
Referenser:- RELIS database 2021; spm.nr. 15031, RELIS Vest. (www.relis.no)
- Roland PDH, Steen IL. Høye doser sentralstimulerende legemidler ved ADHD. Nor Farmaceut Tidsskr 2021; 129(5): 15-6.
- Helsedirektoratet. ADHD/hyperkinetisk forstyrrelse – nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging. http://www.helsedirektoratet.no/ (Sist oppdatert: 13. juni 2018).
- Raknes G. Gamle legemidler, nye muligheter. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128(1): 62-5.
- Preuss CV, Kalava A et al. Prescription of Controlled Substances: Benefits and Risks. In: StatPearls Internet. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–.
- Shellenberg TP, Stoops WW et al. An update on the clinical pharmacology of methylphenidate: therapeutic efficacy, abuse potential and future considerations. Expert Rev Clin Pharmacol. 2020; 13(8): 825-33.