Acetylsalisylsyre og risiko for hjerneblødning
Fråga: Spørsmål om behandling av brystsmerter hos en pasient med tidligere gjennomgått hjerneblødning. Pasienten har hatt koronar hjertesykdom fra før, fikk sekundærprofylakse i form av acetylsalisylsyre/ASA (Albyl-E), betablokker og statin, men fikk spontan hjerneblødning (usikker type) hvorpå ASA var seponert i regi av sykehuset. Undertegnende behandlet pasienten et halvt år senere i akutt setting der pasienten mest sannsynlig hadde fått nytt hjerteinfarkt. Oppveier gunstig effekt av ASA-behandling risikoen for ny hjerneblødning?
Svar: I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til ASA er hjerneblødning angitt som en sjelden bivirkning (under 0,1 prosent) (1). Tidligere hjerneblødning står ikke oppført under kontraindikasjoner for bruk (1).
Under advarsler og forsiktighetsregler anbefales det å utvise forsiktighet ved bruk av ASA hos pasienter med økt risiko for hjerneblødning, som for eksempel pasienter med høyt blodtrykk. Det er også observert at ASA kan øke risikoen for hjerneblødning hos pasienter med tendens til neseblødning (1).
Nasjonal faglig retningslinje om sekundærprofylakse etter påvist hjertesykdom
Helsedirektoratet har utarbeidet en nasjonal faglig retningslinje for forebygging av hjerte og karsykdom, hvor bruk av blant annet legemidler ved sekundærforebygging etter påvist hjertesykdom, aterosklerose og iskemisk hjerneslag er omtalt. Det er en sterk anbefaling om å tilby alle personer med kjent aterosklerotisk hjerte- og karsykdom behandling med ASA, eller som 2. valg annen platehemmer (klopidogrel). Sekundærprofylakse med ASA og andre platehemmere har for denne typen pasienter vist seg effektivt i å redusere kardiovaskulære hendelser, med et akseptabelt nivå av bivirkninger - primært blødninger (2).
Videre siteres fra veilederen:
«Metaanalyser viser at acetylsalicylsyre (ASA) i doser fra 75 til 300 mg gir knapt 20% reduksjon i vaskulære hendelser i sekundærforebygging, med en absolutt risikoreduksjon i alvorlige kardiovaskulære hendelser på 1,5% per år (67% versus 82% , p<0.0001) (Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration 2009). Effekten består i en reduksjon i hjerneslag på 0,5% per år (2,08% vs 2,54%, p=0.002) og en reduksjon i koronare hendelser på 1% per år (4,3% versus 5,3%, p<0.0001)“ (2).
“ASA i sekundærprofylakse ga videre en økning versus placebo i antall hemorragiske slag (hjerneblødninger) tilsvarende 36 versus 19 per 43000 personår, det vil si knapt 1 per tusen behandlede per år (0,079%)(ATT 2009). Antall dødsfall pga hjerneblødning var 24 tilfeller mot 12 på placebo, tilsvarende 0,5 tilfeller per 1000 per år. Blødningsrisikoen ved andre platehemmere er også på linje med det som observeres ved ASA” (2). Det er verdt å nevne at årsak til de hemorragiske og iskemiske hjerneslag i studien det vises til er dårlig dokumentert, samt at økningen i hemorragiske hjerneslag og antall dødsfall pga hjerneblødning ved sekundærprofylakse ikke var statistisk signifikante. Det ble sett en signifikant reduksjon, på en femtedel, i totalt antall hjerneslag. Pasienter med tidligere hjerteinfarkt, TIA og hjerneslag er inkludert i denne studien, men det er ikke spesifisert om hjerneslag omfatter både tidligere hemorragiske og iskemiske hjerneslag. Det angis dog at 84% av tilfellene av hjerneslag, etter oppstart med ASA-behandling, var hos pasienter som tidligere hadde hatt et iskemisk hjerneslag eller TIA (2).
“En tilsvarende metaanalyse på effekten av sekundærprofylakse hos 17000 pasienter fra 16 randomiserte studier konkluderer med at behandling av 1000 pasienter i 5 år med acetylsalisylsyre, vil gi 13 færre dødsfall (95% konfidens intervall (CI) 24 til -1), 37 færre ikke-dødelig hjerteinfarkt (95% CI 47 - 23) og 26 færre hjerneslag (95% CI 39 - 11) sammenliknet med ingen behandling (Vandvik PO1 m.fl. 2012)“ (2). Både hemorragiske og iskemiske hjerneslag ble i disse studiene rapportert under termen hjerneslag/stroke som endepunkt. Av de 16 randomiserte studiene var det 6 studier med pasienter med tidligere hjerteinfarkt, og 10 studier med pasienter med tidligere TIA eller hjerneslag.
“Fordelene anses som klart større enn ulempene ved sekundærprofylakse, og slik behandling er anbefalt rutinemessig i internasjonale retningslinjer, både når det gjelder koronar hjertesykdom, trombotiske hjerneslag, og perifer karsykdom” (2).
“Kvaliteten på dokumentasjonen for behandling med acetylsalicylsyre vurderes som god, med flere randomiserte studier og metaanalyser” (2).
Nasjonal faglig retningslinje om hjerneslag
Det vises til nasjonal faglig retningslinje fra helsedirektoratet om hjerneslag, i kapittel 3 om platehemmende behandling etter hjerneblødning, som er basert på en svak anbefaling (3):
“Det finnes ikke randomiserte studier som har studert platehemmende behandling hos pasienter med hjerneblødning og økt tromboembolisk risiko. Forskningsdokumentasjonen er basert på to kohortstudier” .
“Forskningsdokumentasjonen er av lav kvalitet og gir liten veiledning mht. anbefaling, og derfor er brukererfaring og klinisk erfaring vektlagt i større grad. Men heller ikke ut fra brukererfaring og klinisk erfaring kan det konkluderes om platehemming bør anbefales eller bør frarådes etter hjerneblødning”.
“Platehemmende behandling bør bygge på en individuell vurdering av indikasjoner og risiko.
Platehemmende behandling kan være aktuell dersom det er høy risiko for hjerteinfarkt, hjerneinfarkt eller annen indikasjon for platehemmende behandling. Faktorer som bør tas med i vurdering for platehemmende behandling omfatter lokalisasjon av hjerneblødning, blodtrykk, alder, mikroblødninger, komorbiditet og levevaner”.
“Fordeler: Det er dokumentert at platehemming kan forebygge hjerneinfarkt og hjerteinfarkt. Ut fra dette kan grupper med særlig risiko for hjerne- og hjerteinfarkt ha nytte av platehemmere også etter hjerneblødning. Ulemper: Økt risiko for ny hjerneblødning som følge av bruk av platehemmere. Konklusjon: Det er usikkert om de ønskede effekter veier opp for de uønskede effekter”.
Aktuelle pasient
Det er angitt at pasienten både har hatt tidligere hjerneblødning og hjerteinfarkt. I følge UpToDate er risikoen for en ny hjerneblødning etter tidligere spontan blødning økt, og trolig er risikoen størst de første 12 måneder (4). Det er ikke kjent for oss, eller spørsmålsstiller, hvilken type hjerneblødning pasienten har hatt. I en UpToDate artikkel anbefales platehemmende behandling etter en tidligere spontan intracerebral blødning for de fleste pasienter, som har spesifikk indikasjon for slik behandling (4). Vi anbefaler spørsmålsstiller å lese artikkelen i sin helhet: Spontaneous intracerebral hemorrhage: Secondary prevention and long-term prognosis (4).
Vurdering
Hjerneblødning er angitt som en sjelden bivirkning av ASA behandling. Nasjonal faglig retningslinje om platehemmende behandling etter hjerneblødning, som er basert på en svak anbefaling, angir at det er usikkert om de ønskede effekter veier opp for økt risiko for ny hjerneblødning, som følge av bruk av platehemmere. Valg av videre behandling må gjøres etter en nøye nytte/risiko-vurdering av den aktuelle pasienten.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Albyl-E. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 31.juli 2021).
- Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av hjerte og karsykdom. Legemidler ved sekundærforebygging etter påvist hjertesykdom, aterosklerose og iskemisk hjerneslag. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/ (Sist oppdatert: 5.mars 2018).
- Helsedirektoratet. Hjerneslag - nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag. Sekundærforebygging – undersøkelse og behandling ved hjerneslag. Platehemmende behandling etter hjerneblødning. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/ (Sist oppdatert: 21.desember 2017).
- Selim M. Spontaneous intracerebral hemorrhage: secondary prevention and long-term prognosis. Version 10.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 5.august 2022).