Amitriptylin mot migrene hos pasient med inkomplett høyre grenblokk
Fråga: En mann i 50-årene med migrene - mangeårig plaget. Pasienten bruker sumatriptan (Imigran) som anfallsmedisin. Han har tidligere forsøkt kandesartan (Atacand) og propanolol som forebyggende behandling uten effekt. Økende plager siste tid, og ønsker å forsøke amitriptylin. Pasienten har ingen kjent hjertesykdom, men har hatt et par episoder med høy puls/hjertebank/uregelmessig puls med varighet opp mot 10 timer (to ganger). Det er ikke tatt EKG under anfallende. EKG viser inkomplett høyre grenblokk, men normal QTc tid. Er det ok å starte opp amitriptylin hos denne pasienten?
Sammanfattning: Pasienten er både kjent med høyresidig grenblokk, og flere episoder med endret hjerterytme over lengre tid, uten kjent årsak. I følge SPC er amitriptylin kontraindisert ved nylig hjerteinfarkt, enhver grad av hjerteblokk eller forstyrrelser i hjerterytmen. Vær oppmerksom på at hjertearytmier også vil kunne oppstå ved høy dose amitriptylin. Flere andre oppslagsverk anbefaler forsiktighet ved bruk hos pasienter med historie på kardiovaskulær sykdom, inkludert ledningsforstyrrelser slik som høyre grenblokk. Vi anbefaler kontakt til kardiolog for vurdering av pasientens samlede kardielle risikoprofil, før en eventuell oppstart med amitriptylin.
Svar: Høyre grenblokk er et fenomen observert i EKG som oppstår når den normale ledningen i hjertets His-Purkinje-system er avvikende fra normalen. Høyre grenblokk kan være et normalfenomen, og er vanligvis ikke assosiert med symptomer eller sykdom i hjertet (1). For pasienter med høyre grenblokk uten kjent hjertesykdom er prognosen i utgangspunktet meget god, selv om noen studier med oppfølging over 20-30 år har vist noe økt mortalitet sammenliknet med kontroller. Hos pasienter med kjent eller mistenkt hjertesykdom er høyre grenblokk en uavhengig prediktor for økt mortalitet (2). Selv om noen rapporter har antydet en økt mortalitet generelt og en økt hjertedødelighet hos personer med høyre grenblokk er de langsiktige konsekvensene generelt gode hos pasienter med høyre grenblokk uten tilsynelatende hjertesykdom (2).
Pasienten er både kjent med høyresidig grenblokk, og flere episoder med endret hjerterytme opptil 10 timer, uten kjent årsak. I følge den godkjente, norske preparatomtalen (SPC) er amitriptylin kontraindisert ved nylig hjerteinfarkt, enhver grad av hjerteblokk eller forstyrrelser i hjerterytmen og koronar arterieinsuffisiens (3). Flere andre oppslagsverk anbefaler forsiktighet ved bruk hos pasienter med historie på kardiovaskulær sykdom, inkludert ledningsforstyrrelser (4, 5).
Vær oppmerksom på at hjertearytmier og alvorlig hypotensjon vil kunne oppstå ved høy dose amitriptylin. Dette kan også forekomme hos pasienter med allerede eksisterende hjertesykdom som bruker normal dose. Tilfeller med forlenget QT-intervall og arytmi har vært rapportert etter markedsføring. Det anbefales at forsiktighet utvises hos pasienter med betydelig bradykardi, hos pasienter med ukompensert hjertesvikt, eller hos pasienter som samtidig tar QT-forlengende legemidler (3). Grenblokk er også angitt som en vanlig bivirkning (<10%) i SPC til amitriptylin.
Referenser:- Norsk elektronisk legehåndbok. AV-blokk og grenblokk. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 19. april 2022).
- Sauer WH. Right bundle branch block. Version 35.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 29. april 2022).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Sarotex. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 8. april 2022).
- Micromedex® 2.0 (online). Amitriptyline Hydrochloride (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/
- Lexicomp in UpToDate. Amitriptyline: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 1. september 2022).