Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Apiksaban og NSAID ved artrose i fingre



Fråga: En pasient står på apiksaban (Eliquis) på grunn av tidligere dyp venetrombose (DVT) og har artrose i fingre og plages mye med smerter på grunn av dette. Pasienten må derfor bruke paracetamol (Paracet) og ibuprofen (Ibux), og har behov for ibuprofen daglig. Hvordan er det å kombinere apiksaban og ibuprofen? Hvor forsiktig må man være med bruk av ibuprofen? Hvilken ibuprofendose kan være grei å bruke, og er det nok å informere pasienten om at det er større blødningsrisiko og at pasienten må ta kontakt ved blåmerker eller liknende? Er det bedre at pasienten bruker naproksen+esomeprazol (Vimovo) enn ibuprofen?

Sammanfattning: Ved håndartrose bør topikal behandling med NSAID foretrekkes fremfor peroral behandling med NSAID. Samtidig bruk av apiksaban og perorale NSAID kan gi økt blødningsfare. Kombinasjonen bør derfor brukes med forsiktighet. Dersom samtidig behandling med perorale NSAID ikke kan unngås hos den aktuelle pasienten, bør lavest effektive dose av peroral ibuprofen brukes, behandlingstiden bør holdes så kort som mulig og tillegg av gastrobeskyttelse med protonpumpehemmer bør vurderes. Oppfølging med tanke på økt blødningstendens anbefales ved samtidig bruk av apiksaban og perorale NSAID, og pasienten bør følge med på tegn på blødninger som blåmerker og tannkjøttblødninger.

Svar: Apiksaban er en potent, oral, reversibel, direkte og meget selektiv aktiv hemmer av faktor Xa. Apiksaban har ingen direkte effekter på blodplateaggregasjon, men hemmer indirekte trombinindusert blodplateggregasjon (1).

NSAID hemmer blodplateaggregering og kan derved forsterke effekten av direktevirkende orale antikoagulantia (DOAK), både direkte trombinhemmere (dabigatran) og direkte faktor Xa-hemmere (apiksaban, rivaroksaban, edoksaban). Blødningsrisiko øker, særlig for gastrointestinale blødninger, og kombinasjonen bør brukes med forsiktighet. Hos de eldste og skrøpeligste pasientene kan det være rimelig å helt unngå NSAID (2-3).

Ifølge Legemiddelverkets interaksjonsdatabase er det vist at blødningsrisikoen øker i noen sammenhenger, for eksempel i RE-LY-studien der blødningsrisikoen for dabigatran økte med 50% når NSAID ble gitt samtidig. I andre sammenhenger, for direkte faktor Xa-hemmere, er ingen klinisk relevant økning i blødningstiden observert. Til tross for dette er det rimelig å anbefale samme grad av forsiktighet ved kombinasjon med NSAID både for direkte trombinhemmere og for direkte faktor Xa-hemmere (2).

Pasienter som bruker både apiksaban og NSAID, inkludert ibuprofen, bør informeres om at NSAID vil kunne øke blødningsrisikoen og oppfordres til å følge med på tegn på dette som for eksempel blåmerker og tannkjøttblødninger. Pasienten bør også følges opp med tanke på økt blødningstendens (2).

Når NSAID er indisert hos pasienter som behandles med DOAK anbefaler databasen UpToDate å begrense varigheten av bruken (4). En interaksjonsdatabase angir at behandlingsvarigheten bør holdes så kort som mulig dersom behandling med NSAID ikke kan unngås, og at gastrobeskyttelse med protonpumpehemmer kan overveies (3). Ved eventuell daglig bruk av ibuprofen bør det vurderes å legge til en protonpumpehemmer, eller alternativt å forsøke naproksen+esomeprazol (Vimovo) i stedet.

Et mulig legemiddelalternativ for denne pasienten kan være å forsøke om lokalbehandling med topikal NSAID, som ibuprofen eller diklofenak gel, har tilfredsstillende smertestillende effekt mot artrose i fingrene. Blødninger er ikke en kjent bivirkning av ibuprofen og diklofenak gel (5 a-b). Ved håndartrose foretrekkes topikal behandling fremfor systemisk behandling, og da er topikale NSAID førstevalg, i følge Nasjonal veileder i revmatologi. Veilederen angir videre at perorale analgetika anbefales kun brukt i kortere perioder/kur eller etter behov. Da bør NSAID primært velges, men det bør tas hensyn til bivirkningsprofilen ved komorbiditet. Paracetamol er ineffektivt hos mange pasienter og har også bivirkninger, men kan forsøkes i kortere perioder der perorale NSAID er kontraindisert (6).

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Eliquis. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 4. april 2022).
  2. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 1. september 2022).
  3. Stockholms läns landsting. Janusmed interaktioner. https://janusmed.sll.se/ (Sist oppdatert: 29. august 2022).
  4. Garcia DA et al. Risks and prevention of bleeding with oral anticoagulants. Version 19.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 8. august 2022).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Ibux gel b) Voltarol Forte. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: a) 21. januar 2021 b) 12. august 2022).
  6. Nasjonal veileder i revmatologi. Artrittsykdommer og artrose. https://norskrevmatologi.no/ (Sist oppdatert: 26. april 2022)