Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Apiksaban, SSRI og blødningsrisiko



Fråga: Pasient med depresjon og angst trenger behandling med antidepressiva og behandles samtidig med apiksaban (Eliquis). Han er veldig redd for blødning på grunn av tidligere sykehistorie med komplisert forløp etter operasjon, og det er derfor ikke aktuelt med selektive serotonin reopptakshemmere (SSRI) som kan gi økt blødningstendens. Han har nå prøvd mirtazapin (Remeron) først, med initial virkning, deretter ingen virkning i det hele tatt. Deretter bytte til mianserin 30 mg kveld, som han følte virket litt initialt, men nå har han mest bivirkninger i form av indre uro og palpitasjoner. Finnes det andre alternativer for behandling av angst/depresjon som ikke har interaksjon med direktevirkende orale antikoagulantia (DOAK), eventuelt hvilket SSRI er minst farlig? Jeg har tidligere prøvd med samtaler og ingen legemidler, men opplever at det er behov for medikamentell støtte en periode.

Sammanfattning: Samtidig behandling med apiksaban og SSRI (eller andre antidepressiva) kan gi økt blødningsrisiko, men er ikke kontraindisert. Det finnes ikke evidens for å rangere ulike antidepressiva etter blødningsrisiko. En totalvurdering av pasientens nytte-risikoforhold må ligge til grunn for behandlingsvalget. Oppfølging med tanke på økt blødningstendens anbefales ved samtidig bruk av apiksaban og antidepressiv legemiddelbehandling, og pasienten bør følge med på tegn på blødninger som blåmerker og tannkjøttblødninger.

Svar: Apiksaban er en direktevirkende oral antikoagulant (DOAK) som ved spesifikk hemming av koagulasjonsfaktor Xa hemmer indirekte trombinindusert blodplateaggregering. I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for apiksaban er blødninger beskrevet som kjente og vanlige (<10 %) bivirkninger ved bruk av apiksaban (1).

Faktorer som gir ytterligere risiko for blødning ved DOAK-behandling inkluderer økende alder, nedsatt nyre- eller leverfunksjon, lav kroppsvekt (kroppsmasseindeks under 18,5 kg/m2), interaksjoner som øker blodkonsentrasjoner av DOAK og samtidig bruk av øvrige legemidler som gir blødningseffekter, som SSRI (2).

Antidepressiva og blødningstendens Ifølge SPC for apiksaban må forsiktighet utvises ved samtidig behandling med SSRI eller serotonin- og noradrenalin reopptakshemmere (SNRI), da disse kan gi økt blødningstendens, men kombinasjonen er ikke kontraindisert (1). Ifølge en norsk interaksjonsdatabase kan SSRI hemme trombocyttfunksjonen via serotonerge mekansimer (3), og en annen interaksjonsdatabase angir at økt blødningsrisiko ved samtidig behandling med SSRI kan skyldes additiv hemmende effekt på de homeostatiske systemet via ulike mekanismer. SSRI hemmer blodplateaggregering og primær homeostase (4).

RELIS har tidligere utredet lignende problemstillinger (5-7), og har ikke funnet grunnlag for å anbefale enkelte antidepressiva foran andre på bakgrunn av blødningsrisiko. Enkelte kilder peker på at antidepressiva med mindre effekt på serotonin, som trisykliske antidepressiver, mirtazapin og bupropion, muligens kan være knyttet til lavere blødningsrisiko, men dette er ikke etablert i kliniske studier og motstridende data foreligger (5, 6). Oppdaterte litteratursøk endrer ikke dette bildet.

Farmakokinetiske interaksjoner Apiksaban metaboliseres hovedsakelig av et cytokrom P450 enzym i leveren (CYP3A4), og er substrat for transportproteinet P-glykoprotein (P-gp). Samtidig bruk av apiksaban og legemidler som er sterke hemmere av både CYP3A4 og P-gp kan fordoble apiksabaneksponeringen (eller mer, ved tilleggsfaktorer som redusert nyrefunksjon), og gi økt blødningsfare (1, 2). SSRI’er og andre antidepressiva er i liten grad hemmere/induktorer av CYP3A4 (8, 9) eller P-gp (9).

Helhetsvurdering Lege må vurdere det helhetlige nytte-/risikoforholdet ved valg av behandling for den aktuelle pasienten. Vi kjenner ikke til om pasienten har tilleggsrisiko for blødning utover det som er nevnt i spørsmålsteksten, inkludert omstendighetene rundt den nevnte blødningen i forbindelse med operasjon, eller om det er pasienten selv som er mest bekymret for dette. En interaksjonsdatabase anbefaler at gastrobeskyttelse med en protonpumpehemmer bør overveies ved kombinasjon av apiksaban og SSRI som for eksempel citalopram (4).

Det vil kunne forsvares å kombinere SSRI og antikoagulantia dersom begge legemidler vurderes som nødvendig behandling, og ytterligere risikofaktorer for blødning er tatt med i betraktningen. Oppfølging med tanke på økt blødningstendens anbefales ved samtidig bruk av apiksaban og antidepressiv legemiddelbehandling, og pasienten bør følge med på tegn på blødninger som blåmerker og tannkjøttblødninger.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Eliquis. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 4. april 2022).
  2. Anon. Apixaban, edoxaban, rivaroxaban: situations with a high risk of bleeding or thrombosis. Prescrire International 2020; 29(221): 238-41.
  3. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 6. september 2022).
  4. Stockholms läns landsting. Janusmed interaktioner. https://janusmed.sll.se/ (Søk: 6. september 2022).
  5. RELIS database 2022; spm.nr. 9118, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  6. RELIS database 2021; spm.nr. 8575, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  7. RELIS database 2021; spm.nr. 6853, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  8. Flockhart DA. Drug Interactions: Cytochrome P450 Drug Interaction Table. https://drug-interactions.medicine.iu.edu/ (Søk: 5. september 2022).
  9. Lexi-Interact in Lexicomp in UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 5. september 2022).