Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Økt urinmengde og legemidler



Fråga: En pasient i 60-årene med ryggmargskade på nivå C4, American spinal injury association impairment scale (ASIA) grad A og tetraplegi. Normal nyrefunksjon og kalsiumkonsentrasjon. Uvanlig voluminøs vandig urin, oppstått umiddelbart etter førstegangs inntak av alendronat. Dette gjentok seg i to påfølgende uker. Kan pasienter med ryggmargsskade ha en slik atypisk reaksjon på alendronat? I så fall vil det kunne skje også på alternativet zoledronsyre (Aclasta), som sitter i kroppen vesentlig lenger? Han har også brukt kalsium+kolekalsiferol (Calcigran forte), kan det ha innvirkning på urinmengden?

Sammanfattning: Det er vanskelig på bakgrunn av de gitte opplysningene å vurdere sannsynligheten for en årsakssammenheng mellom alendronat og/eller kalsium+kolekalsiferol og utvikling av økt urinmengde hos pasienten. Polyuri er ikke beskrevet i de respektive preparatomtalene og vi finner heller ikke bekreftelse på en slik sammenheng ved søk i anerkjente medisinske litteraturdatabaser. Vi kan likevel ikke utelukke en sammenheng.

Legemiddelbivirkning som årsak til pasientens symptomer er en eksklusjonsdiagnose. Andre årsaker bør utelukkes, og det bør vurderes å konferere med nevrolog og/eller endokrinolog.

Svar: Risiko for fraktur etter ryggmargskade
Osteoporose og tap av beinmasse er en vanlig komplikasjon hos ryggmargsskadede pasienter med tetraplegi (1). Frakturrisikoen hos pasienter med ryggmargsskade er dobbelt så stor som i befolkningen generelt, og frakturer forekommer hyppigere hos pasienter med komplett ryggmargsskade sammenlignet med inkomplett skade. Frakturrisikoen ser også ut til å øke med tiden etter skaden, hvor noen studier finner at tap av beinmassen stabiliserer seg 3-8 år etter skadetidspunktet. Bisfosfonater er de mest brukte legemidler ved osteoporose, hos både kvinner og menn, og er vist å være effektive i å dempe beinresorpsjonen, gjenopprette beintettheten (BMD) og forebygge frakturer. Det er få studier som har undersøkt effekten av bisfosfonater i den kroniske fasen etter ryggmargsskade, og det trengs flere studier for å kunne konkludere vedrørende effekt for denne pasientgruppen (2).

Alendronat, kalsium+kolekalsiferol og økt urinmengde
Alendronat er et bisfosfonat som hemmer osteoklasters beinresorpsjon uten direkte effekt på beindannelsen (3). I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til alendronat er økt urinproduksjon, eller polyuri (over tre liter urin per dag hos voksne), ikke nevnt som en kjent bivirkning (3, 4). Alendronsyre har kort halveringstid i blod, omtrent to timer (4), men en lang biologisk halveringstid på omtrent 10 år da 50% inkorporeres i bein (3, 5). Zoledronsyre har en halveringstid på 146 timer (6). Som en tommelfingerregel tar det fem halveringstider før legemidlet er ute av kroppen, som for zolendronsyre er rundt 30 dager.

Økt urinproduksjon er ikke angitt som en kjent bivirkning ved bruk av kalsium+kolekalciferol i preparatomtalen (7). Ved litteratursøk finner vi ingen studier på ryggmargsskadede pasienter behandlet med alendronat eller kalsium+kolekalsiferol og samtidig polyuri.

Reduksjon i konsentreringsevne av urin forekommer ved blant annet hyperkalsemi (8). I preparatomtalen til kalsium+kolekalsiferol er hyperkalsemi angitt som en mindre vanlig bivirkning (<1%), og anført under symptomer på overdosering av kalsium+kolekalsiferol. Under advarsler og forsiktighetsregler angis det at kalsium+kolekalsiferol ikke skal brukes hos immobiliserte pasienter med osteoporose på grunn av økt fare for hyperkalsemi, og at kalsiumnivå og nyrefunksjon bør overvåkes ved langtidsbehandling (7). Immobilisering av pasienter kan medføre nedbygging av skjelettet, frigjøring av kalsium og dermed risiko for hyperkalsemi(5). I en studie med 40 pasienter med kronisk komplett ryggmargsskade, 17 med tetraplegi og 23 med paraplegi, behandlet med daglig kalsium (1,3 g/d) og kolekalciferol (800 IU/d; 20 mikrogram/d), utviklet ingen pasienter hyperkalsemi i studieperioden på 24 måneder (9).

Det er angitt at pasienten har et normalt nivå av kalsium, og hyperkalsemi som årsak til pasientens økte urinproduksjon er derfor ikke sannsynlig.

Legemiddelbivirkning som årsak
Det er vanskelig på bakgrunn av de gitte opplysningene å vurdere sannsynligheten for en årsakssammenheng mellom legemiddelbruken og økt urinmengde hos den aktuelle pasienten. Generelt vil en nær tidsmessig sammenheng mellom oppstart eller doseøkning av legemidler og debut av bivirkningen styrke sannsynligheten for en årsakssammenheng. Likeledes vil opphør av bivirkningen ved seponering av legemidlet/legemidlene, og eventuelt residiv ved reeksponering være viktig for å sikkert knytte en bivirkning til et legemiddel.

Reeksponering vil ikke alltid være etisk eller medisinsk forsvarlig, og ikke alle bivirkninger er reversible. Et annet viktig moment er utelukkelse av andre mulige årsaker som ikke-medikamentelle årsaker, og i dette tilfellet bør kontakt til nevrolog og endokrinolog vurderes.

Referenser:
  1. Dionyssiotis Y. Is prophylaxis for osteoporosis indicated after acute spinal cord injury? Spinal Cord Ser Case 2019; 5:24.
  2. Abdelrahman S, Ireland A et al. Osteoporosis after spinal cord injury: aetiology, effects and therapeutic approaches. J Musculoskelet Neuronal Interact 2021; 21(1): 26-50.
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Alendronat https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 2. august 2019).
  4. Micromedex® 2.0 (online). Alendronat sodium (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk 9. september 2022).
  5. RELIS database 2020; spm.nr. 8258, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  6. Micromedex® 2.0 (online). Zoledronic Acid (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk 9. september 2022).
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Calcigran Forte https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 31. juli 2021).
  8. Norsk elektronisk legehåndbok. Polyuri. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 16. november 2020).
  9. Bauman WA, Spungen AM et al. Effect of a vitamin D analog on leg bone mineral density in patients with chronic spinal cord injury. J Rehabil Res Dev 2005; 42(5): 625-34.