Hetetokter, vasomotoriske symptomer og tidligere brystkreft
Fråga: Hva er anbefalt behandling mot invalidiserende klimakterielle symptomer som hetetokter og vasomotoriske symptomer (VMS) hos pasient med kontraindikasjon mot østrogener grunnet tidligere brystkreft?
Sammanfattning: Systemisk behandling med MHT er kontraindisert hos kvinner med kjent, tidligere eller mistenkt brystkreft. Hos kvinner med tidligere brystkreft og svært plagsomme menopausale plager, og nøye vurdering av nytte og risiko sammen med kvinnen, kan det likevel være aktuelt med systemisk MHT. MHT bør i så fall initieres og følges opp i samråd med onkolog/brystkirurg. Noen kilder anbefaler blant annet livsstilsendringer og kognitiv adferdsterapi hos pasienter med tidligere brystkreft, og SSRI/SNRI ved behov for legemiddelbehandling.
Hormonal Replacement Therapy (HRT), et tidligere begrep som nå er erstattet med MHT, men som fortsatt er mye brukt i litteraturen.
Svar: Systemisk MHT og brystkreftrisiko
Systemisk menopausal hormonterapi (MHT) er kontraindisert hos kvinner med kjent, tidligere eller mistenkt brystkreft (1, 2).
Kombinasjonsbehandling med østrogen og gestagen øker brystkreftrisikoen mest, men østrogen alene (til hysterektomerte) gir kun liten eller ingen risikoøkning. Brystkreftrisikoen er avhengig av en lang rekke faktorer, men bruk av østrogen og gestagen øker risikoen med omtrent en tredjedel. I absolutte tall betyr dette at dersom man følger femti kvinner fra de fyller 50 år, så vil tre av disse (6%) utvikle brystkreft innen de fyller 70 år. Dersom disse femti kvinnene bruker MHT i fem år (fra 50 til 55 år), så vil totalt fire (8%) ha utviklet brystkreft innen de fyller 70 år. Av femti kvinner som bruker MHT i fem år, vil altså én ekstra utvikle brystkreft i løpet av 20 års oppfølging. Denne absolutte risikoøkningen er avhengig av utgangsrisikoen, og vil dermed kunne være høyere for kvinner med høy utgangsrisiko og tilsvarende lavere for kvinner med lav utgangsrisiko. Risikoen øker også med varighet av behandlingen, slik at bruk ut over fem år vil gi høyere risikoøkning (3).
Hos kvinner med tidligere brystkreft og svært plagsomme menopausale plager, og nøye vurdering av nytte og risiko sammen med kvinnen, kan det likevel være aktuelt med systemisk MHT. MHT bør i så fall initieres og følges opp i samråd med onkolog/brystkirurg (2). Hos en kvinne med store plager av VMS, kan en kort periode (inntil tre måneder) med utprøving være med å avgjøre om behandlingen hjelper og om den skal kontinueres. For brystkreftrisikoen har en slik kortvarig periode med utprøving av behandling ingen betydning (1).
Lokal MHT og brystkreftrisiko
Lokalbehandling med østrogen har svært god effekt på blant annet menopauserelatert tørrhet, svie, kløe og irritasjon i underlivet. Det har også effekt ved dyspareuni og bedrer lubrikasjon. Lokalt østrogentilskudd kan være et aktuelt behandlingsalternativ ved hormonbehandling ved brystkreft. En viss systemisk effekt kan ikke helt utelukkes, men vi har ikke funnet dokumentasjon på noen økt risiko for forverring av brystkreft eller for tilbakefall av tidligere brystkreft. Likevel tilsier en føre var-holdning at man må vurdere bruken av lokale østrogener på individuell basis. Lokal bruk av østrogen hos kvinner som får behandling med aromatasehemmer er kontraindisert. Lokalbehandling bør vurderes i samråd med gynekolog eller onkolog (2, 4).
Alternativer til MHT og brystkreftrisiko
Ikke-hormonell behandling som er vist å ha effekt på hetetokter, omfatter lavdose selektive serotonin og noradrenalin reopptakshemmere (SSRI/SNRI), vektreduksjon og kognitiv adferdsterapi. Generelt frarådes "plantehormoner"/dyrehormoner og kosttilskudd/naturpreparater som ikke er godkjent av legemiddelmyndighetene på grunnlag av manglende sikkerhetsdokumentasjon (1).
Norsk gynekologisk forenings veileder i gynekologi omtaler ikke hva som er anbefalt behandling ved tidligere brystkreft hos pasienter med klimakterielle symptomer. BMJ best practice og UpToDate anbefaler blant annet livsstilsendringer og kognitiv adferdsterapi hos pasienter med tidligere brystkreft, og SSRI/SNRI ved behov for legemiddelbehandling (5-7).
SSRI og SNRI, som escitalopram (SSRI) og venlafaksin (SNRI) kan være effektive mot VMS. I gjennomsnitt ses en reduksjon på VMS med SSRI/SNRI på mellom 40-60% sammenlignet med omtrent 30% for placebo (2). Paroksetin og fluoksetin interagerer med tamoksifen og bør ikke brukes sammen da effekten av tamoksifen kan reduseres (8).
Det er økende interesse for mikronisert progesteron og dydrogesteron ettersom det hevdes at disse er sikrere med tanke på brystkreftrisiko. Det foreligger ikke randomiserte, kontrollerte studier som sammenlikner østrogenkombinasjoner med henholdsvis mikronisert progesteron/dydrogesteron og gestagen og brystkreftrisiko. Resultater fra en fransk observasjonsstudie (2008) har antydet at risikoen for brystkreft er lavere med mikronisert progesteron enn ved gestagener. En systematisk oversikt (2018) har oppsummert at inntil fem års bruk av MHT med mikronisert progesteron ikke gir signifikant økt risiko for brystkreft. En finsk registerstudie viste ingen økt risiko for brystkreft med dydrogesteron i kombinasjon med østrogen, selv etter mer enn fem års behandling (1).
Fytoøtrogener er et naturlig planteprodukt. Fytoøstrogener kan gi svak østrogenlignende effekt, primært ved å binde seg til østrogenreseptorer (ERs) alfa og beta. To hovedtyper er flavonoider og lignander. Korttids (< 2 år) bruk av fytoøstrogener vurderes som trygt med hensyn til brystvev og endometriet. Fytoøstrogener (i soya, rødkløver, humle ekstrakt) kan være effektivt for korttidsbehandling av hetetokter, men effekt på VMS er relativt beskjedent (2).
Black Cohosh, cimicifuga/actaea racemose/klaseormedrue (Remifemin) er klassifisert som legemiddel av Norges legemiddelverk, og er ikke tillatt å bruke i kosttilskudd. Mekanismen bak effekten av Black Cohosh er uklar. Noe tyder på at Black Cohosh, især i samband med Johannesurt (Hypericum Perforatum) kan mildne VMS. Mistanke om leversvikt er rapportert, og leverfunksjonen bør kontrolleres (2). På grunn av at østrogenholdige legemidler mot overgangsplager er kontraindisert ved brystkreft, har det vært vurdert om klaseormedrue kan være et alternativ til denne pasientgruppen. Også her er det motstridende resultater fra forskning. Dyrestudier har gitt indikasjoner for at klaseormedrue kan øke risikoen for metastaser ved brystkreft, mens observasjonsstudier ikke har vist økt risiko for å utvikle brystkreft. Enkelte studier har også antydet at klaseormedrue kan øke overlevelsen ved brystkreft. På bakgrunn av manglende dokumentasjon for sikkerhet ved slik bruk, anbefales det vanligvis at kvinner som har eller har hatt brystkreft ikke bruker klaseormedrue (9).
Referenser:- Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter (KUPP) - Riktigere bruk av menopausal hormonterapi (MHT). https://legemidler.no/ (Publisert: 1. august 2021).
- Norsk gynekologisk forening. Veileder i gynekologi (2021). Overgangsalder (menopause). ISBN 978-82-692382-1-1. https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/veileder-i-gynekologi/
- Langaas HC, Espnes KA. Menopausal hormonterapi (MHT) - Hva er status i 2021? https://relis.no/ (Publisert: 14. september 2021).
- Bandlien CL, Spigset O. Kan brystkreftpasienter få lokalbehandling med østrogen? Utposten 2022; 51(4): 46-7.
- Menopause. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 13. januar 2022).
- Santen RJ, Loprinzi CL et al. Menopausal hot flashes. Version 38.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 27. april 2020).
- Chen WY. Menopausal hormone therapy and the risk of breast cancer. Version 22.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 16. juli 2021).
- Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 16. september 2022).
- Langaas HC, Roland PDH. Klaseormedrue mot overgangsplager. https://relis.no/ (Publisert: 3. april 2020).