Frågedatum: 2022-09-30

RELIS database 2022; id.nr. 9151, RELIS Midt-Norge

Semaglutid ved monogen diabetes

Fråga: Kan en pasient med Maturity-Onset Diabetes of the Young (MODY) 3 behandles med semaglutid (Ozempic)? Pasienten har hatt MODY3 i 30 år, og har brukt insulin. Tidligere kun langtidsvirkende, nå med mer svingninger i blodsukker og behov for korttidsvirkende insulin. Aldri brukt tabletter, da pasienten ikke klarer å svelge tabletter. Semaglutid er ikke indisert ved diabetes mellitus type 1 (DM1), men ved DM type 2 (DM2). Vil semaglutid ha effekt på blodsukkeret etter 30 års sykdom? Det er kun DM2 som er godkjent blå resept på semaglutid, og vil godkjenningen omfatte MODY3?

Sammanfattning: Førstevalg for glukosereduserende behandling til pasienter med MODY3 er langtidsvirkende SU. Vi har ikke funnet studier på bruk av semaglutid hos pasienter med MODY3. Forfatterne av en 12 ukers RCT overkrysningsstudie som sammenlignet GLP-1 agonist (liragultid) med SU (glimepirid) i behandlingen av pasienter med MODY3 (n=16), fant at både liraglutid og glimepirid reduserte fastende blodsukker og reduserte postprandialt blodsukker, sammenlignet med placebo. For å få dekket eventuelle utgifter til bruk av semaglutid til pasienter med MODY3, må det søkes om individuell refusjon.

Svar: MODY3
MODY er en form for monogen diabetes. Monogen diabetes betyr at diabetesen forårsakes av en eller flere mutasjoner i et enkelt gen, som medfører defekter i betacellefunksjonen. Mutasjoner i hepatocytt nukleær faktor 1a-genet (HNF1A), tidligere også kalt MODY3, fører til unormal insulinsekresjon og lav nyreterskel for glukosuri, og er forbundet med diabetes som initialt er sensitiv for sylfonylurea (SU), men hvor betacellefunksjonen progressivt forverres slik at mange må over på insulin-behandling etter en tid (1-3). Pasienter med MODY3 har normal eller økt insulinfølsomhet, i motsetning til pasienter med DM2 som har insulinresistens (2, 4).

Prognose
Pasienter med MODY3 har lignende komplikasjonsrate og prognose som pasienter med DM1 og DM2, og tilsvarende høy risiko for mikro- og makrovaskulære komplikasjoner. HDL-kolesterolet er ofte forhøyet og høysensitivt C-reaktivt protein (hs-CRP) er ofte lavere enn ved andre typer DM, likevel er pasienter med MODY3 spesielt utsatt for hjerte- og karsykdommer (3).

Behandling
Førstevalg for glukosereduserende behandling til pasienter med MODY3 er langtidsvirkende SU. Pasienter med mutasjon i HNF1A viser økt insulinfølsomhet og markert følsomhet for hypoglykemiske effekter av SU sammenlignet med metformin og sammenlignet med pasienter med DM2. Dermed kan pasienter med mutasjoner i HNF1A behandles med SU i monoterapi. I en klinisk studie byttet omtrent 70% av pasientene som tidligere ble behandlet med insulin vellykket til SU når en mutasjon i HNF1A ble identifisert (2). Initialt har de gjerne god respons på SU, men ettersom det er en progressiv forverring av betacellefunksjonen, vil de ofte kreve insulin etter hvert (2, 3). Selv etter langvarig insulinbehandling kan enkelte pasienter med MODY3 ofte oppnå betydelig forbedret glykemisk kontroll og mindre fluktuasjoner i plasmaglukosenivå ved å bytte fra insulin til SU. Andre trenger insulin eller annen behandling i kombinasjon med SU noen år etter diabetesdebut (4). Vi har ikke funnet noe dokumentasjon på effekt av adjuvant behandling til SU.

I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til glimepirid er det angitt at tabletten bør svelges, uten å tygges, sammen med væske (5). Ved behov er det etter vår vurdering mulig å knuse eller dele tabletten dersom det er behov for det for å fasilitere svelging.

Et behandlingsalternativ til SU er glukagonlignende peptid 1 (GLP-1)-agonist, slik som for eksempel semaglutid og liraglutid. Forfatterne av en 12 ukers randomisert kontrollert studie (RCT), overkrysningsstudie, som sammenlignet GLP-1 agonist (liragultid) med SU (glimepirid) i behandlingen av pasienter med MODY3 (n=16), fant at både liraglutid og glimepirid reduserte fastende blodsukker (henholdsvis –1,6 mmol/L, p=0.012, og –2.8 mmol/L, p=0.003) og reduserte postprandialt blodsukker, sammenlignet med placebo. Det var ikke en signifikant forskjell i denne reduksjonen av fastende blodsukker og postprandialt blodsukker mellom de to legemidlene. Glimepirid ga økt risiko for hypoglykemi sammenlignet med liraglutid (6). Studien viste at liraglutid hadde en glukosesenkende effekt av klinisk betydning hos pasienter med MODY3 og lav risiko for hypoglykemi. Dette er i tråd med resultatene fra studier av GLP-1-agonist hos pasienter med DM2, hvor risikoen for hypoglykemi også var lav. Hvis det er problemer med hypoglykemi med SU i monoterapi, angis i en dansk retningslinje at GLP-1-agonist kan brukes som monoterapi hos pasienter med MODY3 (4, 6).

Vi har ikke funnet studier på bruk av semaglutid hos pasienter med MODY3.

Refusjon
Ved behandling av pasienter med alvorlig sykdom kan behandlende lege forskrive legemidlene direkte på blå resept. Semaglutid er forhåndsgodkjent ved DM2 i kombinasjon med metformin til pasienter som ikke oppnår tilstrekkelig sykdomskontroll på høyeste tolererte dose metformin. I enkelte tilfeller kan pasienter ha behov for en annen legemiddelbehandling, eller har en annen diagnose. Da kan det søkes om individuell stønad for pasienten, jamfør Blåreseptforskriften §3 og rundskriv til §5-14 (Blåreseptforskriften) (7).

1. RELIS database 2018; spm.nr. 12753, RELIS Vest. (www.relis.no)
2. Balasubramanyam A. Classification of diabetes mellitus and genetic diabetic syndromes. Version 23.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 13. desember 2021).
3. Hoffman LS, Fox TJ et al. Maturity Onset Diabetes in the Young. StatPearls (online). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532900/ (Sist oppdatert 24. juli 2022).
4. Rose K, Christensen AS et al. Diagnosis and treatment of maturity onset diabetes of the young type 3. Ugeskr Laeger 2018; 180: V06170502. Danish.
5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Amaryl. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 30. september 2018).
6. Østoft SH, Bagger JI et al. Glucose-lowering effects and low risk of hypoglycemia in patients with maturity-onset diabetes of the young when treated with a GLP-1 receptor agonist: a double-blind, randomized, crossover trial. Diabetes Care 2014; 37: 1797-805.
7. Helfo. Legemidler på blå resept (forhåndsgodkjent og individuell stønad). https://www.helfo.no/regelverk-og-takster/blareseptordningen-forhandsgodkjent-og-individuell-stonad/ (Sist oppdatert: 2. september 2022).