Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Interaksjon mellom CGRP-hemmere og immunglobuliner



Fråga: En pasient med kronisk migrene er kandidat for CGRP-hemmer behandling (erenumab, fremanezumab, galkanezumab). Pasienten har også kronisk urtikaria og får månedlig behandling med humant immunglobulin (Octagam, IVIg). Dermatologer har ikke identifisert årsaken eller utløsende faktorer for pasientens urtikaria. Spørsmålsstiller mistenker at IVIg kan blokkere effekt av andre monoklonale antistoffer som erenumab (Aimovig). Har dere noen farmakologiske formeninger over denne mulige interaksjonen? Hvor stor er risikoen for at pasienten får urtikaria etter behandling med erenumab?

Sammanfattning: CGRP-hemmere er monoklonale antistoff som bindes selektivt til CGRP-reseptorer. Vi har ikke funnet noen holdepunkter for at IVIg vil binde til CGRP-reseptorer og blokkere for effekten til CGRP-hemmerne. Vi kan likevel ikke med sikkerhet utelukke en farmakodynamisk interaksjon mellom IVIg og CGRP-hemmer. Vår vurdering er at man ved behov for migreneprofylakse med CGRP-hemmer kan starte behandling selv om pasienten behandles med IVIg.

Svar: Erenumab, fremanezumab og galkanezumab er humane monoklonale antistoff (mab) som bindes til kalsitoningenrelatert peptid (CGRP)-reseptorer. Erenumab er en potent og spesifikk kompetitor til CGRP og inhiberer dets virkning på CGRP-reseptoren, og har ingen signifikant virkning på andre kalsitoninreseptorer (1, 2).

IVIg
IVIg er et konsentrat av de sammenslåtte immunglobulinene avledet fra 1000 til 100 000 friske givere. Immunglobuliner spiller en sentral rolle i humoral adaptiv immunitet, følgelig reflekterer IVIg en kollektiv eksponering av donorpopulasjonen for deres miljø og inneholder et antistoffrepertoar med flere spesifisiteter mot et bredt spekter av smittestoffer (bakterielle, virale og andre), selvantigener og anti-idiotype antistoffer. Sammensetningen av IVIg-produkter tilsvarer immunglobuliner i det normale humane plasmaet, spesielt IgG, IgA, spor av andre immunglobuliner, cytokiner og løselige reseptorer (3).

Ulike IVIG-doser administreres basert på pasientens diagnose, ettersom virkningsmekanismene er forskjellige avhengig av administrert dose. Lavdose immunglobuliner virker som en passiv erstatning ved immunsvikt. Høydose immunglobuliner tar en aktiv del i immunprosessen og modulerer immunfunksjonene med ytterligere antiinflammatorisk aktivitet. Ved autoimmune og inflammatoriske tilstander kan to til fire ganger økning i dosen av IVIg, sammenlignet med erstatningsdoser, gi en rekke beskyttende effekter (3).

Høydose IVIg har flere potensielle antiinflammatoriske og immunmodulerende effekter. Det relative bidraget av disse hos den enkelte pasient er vanskelig å vurdere fordi ulike mekanismer kan dominere ved ulike sykdommer (4). Vi har ikke funnet noen holdepunkter for at IVIg vil binde til CGRP-reseptoren og blokkere for effekten til CGRP-hemmerne.

Interaksjoner
Ved søk i interaksjonsdatabaser finner vi ingen opplysninger om mulige interaksjoner mellom CGRP-hemmere og IVIg (5-8). At det ikke er utført konkrete interaksjonsstudier er ingen garanti for at interaksjoner ikke kan forekomme og innebærer at man må vurdere interaksjonsrisiko teoretisk (9). Det er ikke forventet farmakokinetiske interaksjoner med CGRP-hemmere, men farmakodynamiske interaksjoner er mulig. Eventuelle farmakodynamiske legemiddelinteraksjoner med monoklonale antistoff vil være assosiert med modulering av funksjoner i immunsystemet (10, 11). Overvåking av effekt og sikkerhet av CGRP-hemmerene, inkludert nivå av antistoff mot mabene (anti-drug antibodies; ADA) i serum, og tilstedeværelse av nøytraliserende antistoffer som forstyrrer den biologiske og kliniske aktiviteten til CGRP-hemmerene kan bidra til å bestemme årsakene til eventuelt tap av respons og gi grunnlag for behandlingsmodifisering (11).

Urtikaria av erenumab
Hypersensitivitetsreaksjoner, inkludert anafylaksi, angioødem, utslett, hevelse/ødem og urtikaria er angitt som vanlige bivirkninger (< 10%) av erenumab i den godkjente norske preparatomtalen (SPC) (2). Bivirkninger av forskjellige CGRP-hemmere ser ut til å være relativt like, men dette er ikke systematisk undersøkt (10). Vi kan likevel ikke si noe om hvor stor sannsynligheten er for at en enkelte pasient utvikler en bestemt bivirkning.

Referenser:
  1. Kalsitoningenrelatert peptid (CGRP)-antagonister mot migrene – hva vet vi nå? Utposten 2021; 2; 46-7.
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Aimovig. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 1. mars 2022).
  3. Arumugham VB, Rayi A. Intravenous Immunoglobulin (IVIG). StatPearls (online). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554446/ (Sist oppdatert 4. juli 2022).
  4. Ballow M, Shehata N. Overview of intravenous immune globulin (IVIG) therapy. Version 56.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 26. august 2022).
  5. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 27. oktober 2022).
  6. Lexi-Interact in Lexicomp in UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 27. oktober 2022).
  7. Micromedex® 2.0 (online). Drug Interactions. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 27. oktober 2022).
  8. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 27. oktober 2022).
  9. Roland PDH, Spigset O. Ulike interaksjonsopplysninger mellom databaser og i preparatomtaler. Nor Farmaceut Tidsskr 2011; 120(3): 23-4.
  10. RELIS database 2022; spm.nr. 15259, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  11. Szkutnik-Fiedler D. Pharmacokinetics, Pharmacodynamics and Drug-Drug Interactions of New Anti-Migraine Drugs-Lasmiditan, Gepants, and Calcitonin-Gene-Related Peptide (CGRP) Receptor Monoclonal Antibodies. Pharmaceutics 2020; 12: 1180.