Tyroksinstigning og tyreotoksisk krise, amiodaron og seponering av karbimazol
Fråga: Tyroksin (T4) har steget hos intensivpasient som har vært på respirator i omtrent to uker i forbindelse med innleggelse på grunn av KOLS-forverring og haemophilus influensa infeksjon. Pasienten har ikke fått karbimazol (Neo-Mercazole) siden innleggelsen. Antibiotikabehandling er avsluttet, og pasienten har ingen infeksjonsparametre unntatt feber. Thyreoideastimulerende hormon (TSH) og T4 er fortsatt innenfor normalområdet, men fritt T4 har steget fra 14,9 til 18,8 pmol/L på omtrent en uke. Pasienten er takykard (120 slag/min) og har atrieflimmer. Pasienten har også fått amiodaron (Cordarone) infusjon under det aktuelle. Kan amiodaron i seg selv disponere for tyreotoksisk krise? Hvilket bidrag vil bråseponering av karbimazol ha i det aktuelle tilfellet? Hvor raskt øker T4 ved seponering av karbimazol?
Sammanfattning: Tyreotoksisk krise forekommer hyppigst hos pasienter med ubehandlet eller utilstrekkelig behandlet hypertyreose, som for eksempel etter seponering av karbimazol. Medikamentell behandling med amiodaron kan være utløsende faktor for tyreotoksisk krise. Det er ikke mulig, ut i fra tilgjengelig informasjon om den aktuelle pasienten, å angi hvor stort bidrag seponeringen av karbimazol hadde med tanke på pasientens tilstand. Det er også vanskelig å anslå hvor raskt T4 steg som følge av seponeringen av karbimazol per se, siden det er flere faktorer som kan ha påvirket nivåene av T4 i dette tilfellet.
Svar: Ved hypertyreose er fritt T4 høy og TSH lav, og tilstanden behandles ofte medikamentelt med tyreostatika som for eksempel karbimazol (1a). Tyreotoksisk krise er en livstruende tilstand på grunn av rask forverring av hypertyreosesymptomer, med høy fritt T4 og lav TSH. Tilstanden forekommer hyppigst hos pasienter med ubehandlet eller utilstrekkelig behandlet hypertyreose, og har ofte en utløsende faktor. Utløsende faktorer er for eksempel akutt sykdom, infeksjoner, traumer, kirurgiske inngrep, undersøkelse med jodholdige røntgenkontrastmidler, radiojodbehandling, hypoglykemi og medikamenter som amiodaron, sorafenib og ipilimimab (1b).
Hos pasienter med hypertyreose er det vanlig å seponere karbimazol etter ett til to års behandling. Eventuelt tilbakefall (residiv) av hypertyreose manifesteres i utgangspunktet ved lav serum-TSH-konsentrasjon. Tiden fra seponering til eventuell residiv er relatert til tilstedeværelse eller fravær av TSH-reseptorstimulerende antistoffer (TRAS/TSI). Dersom verdiene for TSH-reseptorstimulerende antistoffer fortsatt er høye, eller pasienten fremdeles har stort struma, er residivrisikoen stor. Likevel er fravær av TSH-reseptorstimulerende antistoffer ved seponering ingen garanti mot residiv. Hos antistoff-positive pasienter kan residiv oppstå så snart som ti dager etter seponering av legemidlet. Hos antistoff-negative pasienter kan det ta mange måneder eller år før residiv utvikles, og dette gjelder 25 til 30 prosent av de som får residiv. Vedvarende remisjon etter seponeringen inntrer hos 30–60% (2, 3).
Etter seponering av tionamider, som for eksempel karbimazol, angis det at pasientene skal monitoreres med tanke på residiv av hypertyreose. For pasienter med normale TSH-reseptorstimulerende antistoffer og normalt TSH etter 12 til 18 måneder, angis det at serum-TSH, fritt T4 og total trijodtyronin (T3) initialt skal måles med to til tre måneders intervaller som begynner to til tre måneder etter avsluttet behandling, eller eventuelt tidligere hvis pasienten angir tilbakevendende hypertyreoideasymptomer. Ved å bruke denne tilnærmingen oppdages vanligvis tilbakevendende biokjemisk hypertyreose før pasienten utvikler mange symptomer på hypertyreose (3).
Det er vanskelig, ut i fra tilgjengelig informasjon om den aktuelle pasienten, å anslå eksakt hvilket bidrag seponeringen av karbimazol hadde for pasientens nivåer av tyreoideahormoner og tyreotoksisk krise. Og det er også vanskelig å anslå hvor raskt T4 generelt stiger på grunn av seponering av karbimazol, når det kan være andre faktorer tilstede som påvirker T4. Det er mange faktorer å ta hensyn til i en slik teoretisk vurdering, og årsaken til tyreotoksisk krise kan være sammensatt hos den aktuelle pasienten.
Referenser:- Norsk elektronisk legehåndbok. a) Hypertyreose b) Tyreotoksisk krise. https://legehandboka.no/ (Sist endret: a) 19. november 2021 b) 1. februar 2021).
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Tioamidtyreostatika. http://legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 20. september 2021).
- Ross DS. Thionamides in the treatment of Graves' disease. Version 24.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 3. august 2022).