Mulige bivirkninger flere måneder etter oppstart med desloratadin
Fråga: Et barn med genital urticaria/angioødem ble initialt behandlet med cetirizin (firedobbel dose), men seponerte raskt på grunn av umiddelbar reaksjon etter inntak. Antihistamin ble byttet til desloratadin (Aerius) 10 mg x2. Omtrent fire-fem måneder etter oppstart med desloratadin får pasienten hodepine og svimmelhet på morgenen omtrent 20 minutter etter inntak av desloratadin. Deretter opplevde pasienten synkope tre ganger på en uke, med mulige rykninger. Barnelege konkluderte med mulig vasovagal synkope, og pasienten ble henvist til kardiolog. Dosen desloratadin ble redusert til 5 mg x2. Pasienten ønsker ikke å seponere på grunn av god effekt på angioødem. Kan det være sammenheng mellom inntak av desloratadin 10 mg x 2 og bivirkninger som oppstår først fire-fem måneder etter oppstart med legemidlet? Bør desloratadin seponeres, og eventuelt erstattes med et annet antihistamin?
Sammanfattning: Hodepine, svimmelhet og kramper er kjente bivirkninger av desloratadin, mens synkope ikke er en kjent bivirkning av legemidlet. Vanligvis oppstår bivirkninger, som for eksempel hodepine og svimmelhet, tidligere enn fire-fem måneder etter oppstart med et legemiddel. Dette er symptomer med høy spontan frekvens i den generelle befolkningen. Ut i fra tilgjengelig informasjon om den aktuelle pasienten så kan ikke en sammenheng mellom legemidlet og symptomene sikkert utelukkes. Alle andre mulige årsaker og differensialdiagnoser bør utelukkes. Dersom pasienten fortsetter å ha hodepine, svimmelhet og synkope etter reduksjonen i dose, bør det i samråd med pasienten vurderes å seponere desloratadin. Bedring i symptomer etter dosereduksjon, eller etter en eventuell seponering, øker sannsynligheten for at det er en årsakssammenheng. Ved et eventuelt forsøk med et annet antihistamin kan langsom opptrapping av dose ved start av behandling redusere risiko for bivirkninger.
Svar: Bivirkningsdiagnostikk krever en fullstendig legemiddelanamnese som bør omfatte alle legemidler (også kosttilskudd og plantebaserte legemidler), doser, eksponeringstid, tidligere reaksjoner og tidsrelasjon mellom bruk og symptomdebut, samt utfall av seponering (1). I tillegg bør andre mulige årsaker og differensialdiagnoser utelukkes.
Forutsigbare bivirkninger utgjør omtrent 80% av alle bivirkningene av legemidler. De er i hovedsak doseavhengige og kan forklares ut fra legemidlets virkemekanisme. De er oftest vanlige og kjente ved godkjenningstidspunktet for legemidlet da de som regel er avdekket under de kliniske utprøvingene som ligger til grunn for godkjenning av legemidlet. Fordi de fleste av disse bivirkningene er doserelaterte, kan de ofte håndteres med dosejustering (1).
Tidsrelasjonen mellom oppstart av et legemiddel og symptomdebut er viktig for å vurdere om det er plausibelt at det er en sammenheng. Sannsynligheten for en årsakssammenheng mellom legemiddel og symptomer øker hvis symptomene oppstår eller forverres når likevektskonsentrasjonen er oppnådd for legemidlet eller når likevektskonsentrasjonen igjen er oppnådd etter at dosen er økt. Sannsynligheten for en årsakssammenheng øker også dersom symptomene bedres eller forsvinner ved reduksjon i dose eller ved seponering (2). Likevektskonsentrasjonen oppnås etter omtrent fem-seks dager for desloratadin (3). Det bør for den aktuelle pasienten vurderes om symptomene bedret seg eller forsvant etter at desloratadindosen ble redusert.
I noen tilfeller kan latenstiden mellom eksponering for legemidlet og manifestasjon av mistenkt bivirkning være lang (1). Det finnes seks hovedtyper av bivirkninger og en av dem er bivirkninger som følge av langvarig bruk av et legemiddel, og disse er relatert til både dose og varighet av behandlingen. De kan komme gradvis og øke med vedvarende bruk. Eksempler på dette angis å være kroniske organskader, legemiddelindusert funksjonsendring (som tardive dyskinesi og binyrebarkinsuffisiens) og legemiddelavhengighet (1, 2). Pasientens symptomer er ikke typiske for denne typen bivirkninger.
Det er ofte vanskelig å stille sikre bivirkningsdiagnoser, fordi oppståtte symptomer kan være symptomer som opptrer med høy spontan frekvens uten at det er en bivirkning. Det kan også nevnes at placeboreaksjoner forekommer hos opptil 20-40% etter oppstart med et legemiddel (1). Blant pasientens symptomer kan særlig hodepine og svimmelhet opptre med høy spontan frekvens i den generelle befolkningen.
Desloratadin og hodepine, svimmelhet, kramper og synkope
Hodepine er i den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for desloratadin (Aerius) angitt som en kjent, vanlig (<10%) bivirkning. Svimmelhet, og kramper, er derimot angitt som svært sjeldne (<0,01%) bivirkninger av legemidlet. Synkope er ikke angitt som en kjent bivirkning (3).
I en klinisk studie med 578 ungdommer i alderen 12 til 17 år, var den mest vanlige bivirkningen hodepine. Dette forekom hos 5,9 % av pasientene behandlet med desloratadin. Til sammenligning forekom hodepine hos 6,9 % av pasientene som fikk placebo (3).
Ved søk i medisinsk litteratur har vi ikke funnet studier som angir tid fra oppstart med desloratadin og frem til hodepine, svimmelhet, kramper eller synkope ble rapportert.
Ved ufarlige, symptomatiske bivirkninger kan behandling ofte fortsettes med uendret eller midlertidig lett redusert dose, særlig hvis bivirkningene er milde og forbigående. I andre situasjoner må dosereduksjon eller seponering vurderes. Langsom opptrapping av dosen ved start av ny legemiddelbehandlingen kan også redusere risiko for bivirkninger (1). Det bør for den aktuelle pasienten vurderes om symptomene bedret seg eller forsvant før eller etter at desloratadindosen ble redusert.
Dersom symptomene blir borte etter eventuell seponering og de samme symptomene kommer tilbake etter en eventuell reeksponering for legemidlet, øker sannsynligheten ytterligere for at det er en årsakssammenheng mellom legemidlet og symptomene (2). Provokasjonsforsøk er det sikreste diagnostikum for bivirkninger, men kan være risikobetont og skal kun foretas i spesielt velbegrunnede situasjoner, under akuttberedskap (1).
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. G5 Bivirkninger og legemiddelovervåking. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 25. oktober 2017).
- Edwards IR, Aronson JK. Adverse drug reactions: definitions, diagnosis, and management. Lancet 2000; 356 (9237): 1255-9.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Aerius. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 4. oktober 2022).