Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Øke dose lisdeksamfetamin?



Fråga: En pasient i midten av 20-årene med ADHD behandles med lisdeksamfetamin (Aduvanz) 70 mg/daglig, ingen bivirkninger, ingen effekt. Pasienten har tidligere brukt metylfenidat (Ritalin) uten effekt, men bivirkninger som sint, trist, svette, munntørr, dårlig sexlyst og føler seg lammet. Pasienten bruker ikke alkohol eller narkotika, har polycystisk ovariesyndrom, fedmegrad II, og blodtrykk og puls er ikke påvirket. Hun bruker en rekke kosttilskudd. Kan dosen lisdeksamfetamin økes? Bør andre aktuelle tiltak prøves ut først eller kan man gå rett på doseøkning?

Svar: Vi viser til tidligere RELIS-utredninger og artikler publisert vedrørende høye doser sentralstimulerende legemidler ved ADHD (1-3).

Det antas at alle sentralstimulerende legemidler virker på samme måte ved ADHD og det er følgelig ikke teoretisk grunnlag for å anta at det skal være vesentlig forskjell i effekt eller bivirkningsprofil mellom dem. Bytte mellom ulike sentralstimulernede legemidler er i liten grad undersøkt og det mangler følgelig god dokumentasjon for at det er fordelaktig å bytte fra ett sentralstimulerende legemiddel til et annet dersom det først forsøkte ikke har effekt eller gir bivirkninger (3).

Maksimaldoser
Både mest effektive og høyeste tolerable dose av sentralstimulerende legemiddel er individuell. Det er også variasjoner i hva som anses som maksimal anbefalt dosering.

For lisdeksamfetamin angir norsk SPC at anbefalt maksimal dosering er 70 mg/døgn, og for deksamfetamin at det i sjeldne tilfeller kan være behov for opptil 40 mg/døgn. For racemisk amfetamin angir legemiddelhåndboken en maksimal dosering på 45 mg/døgn (3).

Lisdeksamfetamin markedsføres som kapsler i styrkene 30, 50 og 70 mg, som tilsvarer henholdsvis 8,9, 14,8 og 20,8 mg deksamfetamin per kapsel (5). Følgelig vil 120 mg lisdeksamfetamin tilsvarer 36 mg deksamfetamin, som er lavere enn maksimalt anbefalte døgndose for deksamfetamin på 40 mg/døgn. Dette gir naturligvis grunnlag for usikkerhet og er en tydelig indikasjon på at dokumentasjon bak anbefalingene ikke er entydig og at individuell vurdering er nødvendig.

Effekt og sikkerhet av lisdeksamfetmin i doser over 70 mg/døgn er ikke undersøkt i kliniske studier. Ved søk i medisinsk litteratur har vi heller ikke funnet dokumentasjon for klinisk bruk av lisdeksamfetamin utover 70 mg per døgn hos voksne.

Serumkonsentrasjonsmåling
Ingen av de sentralstimulerende legemidlene har et etablert terapeutisk område ved behandling av ADHD, men bruk av serumkonsentrasjonsbestemmelser kan likevel være et nyttig hjelpemiddel for å skille mellom farmakokinetiske og farmakodynamiske årsaker til behov for høyere doser enn anbefalt. Behov for høyere doser som følge av spesiell farmakokinetikk vil vises ved at pasientene har vesentlig lavere serumkonsentrasjoner enn det en forventer ut fra administrert dose. Det er her viktig at man gjør målingene under kontrollerte betingelser for å unngå at det reises tvil om at pasienten inntar legemidlet som avtalt (3, 6).

Ansvar og juridiske forhold
Behandlende lege har full rett til å forskrive også sentralstimulerende legemidler utenfor godkjent indikasjon. I helsepersonelloven er forskrivning utenfor godkjent indikasjon (og dose) begrenset av kravene til forsvarlighet, godt beskrevet i andre artikler (3).

I de tilfeller hvor man vurderer å forskrive sentralstimulerende legemidler i høyere doser enn anbefalt påtar man seg altså et større ansvar, både medisinsk og juridisk, og det er derfor viktig å fremskaffe så mye dokumentasjon som mulig for å underbygge valget. I den grad det er mulig bør man også skille mellom farmakokinetiske og farmakodynamiske årsaker til det økte dosebehovet. For sentralstimulerende legemidler omfatter dette både å vurdere serumkonsentrasjonsbestemmelser, men også å utelukke dårlig etterlevelse, misbruk og/eller videresalg (3).

Kosttilskudd
For kosttilskudd er det ikke krav til en produktomtale som omfatter eventuelle bivirkninger og interaksjoner, og vi har ikke noe grunnlag for å kunne si om bruken er trygg, eller hvilke bivirkninger og interaksjoner som eventuelt kan forekomme (7).

Lisdeksamfetamin omdannes til deksamfetamin ved metabolisme i blod, hovedsaklig som følge av hydrolytisk aktivitet i røde blodceller. Lisdeksamfetamin metaboliseres ikke av CYP 450-enzymer (5), men vi kan likevel ikke utelukke en mulig farmakokinetisk eller -dynamisk interaksjon mellom pasientens bruk av kosttilskudd og lisdeksamfetamin.

VURDERING
Effekt og sikkerhet av lisdeksamfetmin i doser over 70 mg/døgn er ikke undersøkt i kliniske studier, og vi har heller ikke funnet dokumentasjon for klinisk bruk av slike høye doser lisdeksamfetamin. Teoretisk sett foreligger likevel ingen klar grunn til at lisdeksamfetamin ikke kan doseres like høyt som tilsvarende doser av deksamfetamin.

Hos pasienter hvor man har nådd øvre anbefalte doseringsanbefaling bør behandlende lege vurdere nøye om det er hensiktsmessig med en videre doseøkning eller om pasienten vil være bedre tjent med andre tiltak. Dersom det er aktuelt å gi sentralstimulerende legemidler i høyere dosering enn godkjenning/anbefaling, er både det juridiske ansvaret for behandler og kravet til dokumentasjon større. Det anbefales journalføring av vurdert effekt, bivirkninger og eventuell misbruksproblematikk for den aktuelle pasient. I tillegg til klinisk oppfølging bør det vurderes om pasienten skal følges med serumkonsentrasjonsmålinger.

Referenser:
  1. RELIS database 2022; spm.nr. 15214, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  2. Eek AK, Westergren T. Dosering av metylfenidat utover anbefalt døgndose. https://relis.no/content/4739/ (Publisert: 2. juli 2018).
  3. Roland PDH, Steen IL. Høye doser sentralstimulerende legemidler ved ADHD. Nor Farmaceut Tidsskr 2021; 129(5): 15-6
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Attentin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 1. september 2022).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Aduvanz. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 10. juni 2022).
  6. Frost J, Bernard JP et al. Nye anbefalinger ved serumkonsentrasjonsmålinger av sentralstimulerende legemidler. https://tidsskriftet.no/ (Publisert: 23. september 2019).
  7. Fleiner HF. Roland PDH. Plantebaserte produkter - hva vet vi? Utposten 2017; 46(2): 52-4.