Deling av tabletter
Fråga: Ved administrering av tabletter til pasienter er det relativt ofte tabletter må deles i forbindelse med dosejustering. I Felleskatalogen står det ulik administreringsinformasjon med tanke på deling/ikke deling, ut fra hvilket legemiddel det er snakk om. Felleskatalogen oppgir at noen tabletter kan deles i like doser (for eksempel escitalopram (Cipralex)), mens andre tabletter kan deles for å lette svelging, men ikke for å dele i like doser (for eksempel haloperidol (Haldol)). I tillegg oppgis det at enkelte tabletter kan deles, men det spesifiseres ikke ytterligere om dette gjelder dosedeling eller ikke (for eksempel karvedilol (Carvedilol)). Dette spesifiseres heller ikke i knuse- og delelisten til Oslo Universitetssykehus (OUS). Hvordan bør vi som helsepersonell forholde oss til dette? Og dersom det ikke er spesifisert at de kan deles i like doser, er det fordi virkestoffet er fordelt ujevnt i tabletten eller er det av andre grunner?
Sammanfattning: Som hovedregel skal standard administrasjonsmåte angitt fra produsent følges. Dersom ikke annet er oppgitt skal vanligvis alle tabletter og kapsler svelges hele med 1/2 glass væske, fortrinnsvis vann. All form for manipulering av legemidler regnes som "off-label"-bruk, og ansvaret ligger derfor hos helsepersonellet som ordinerer og administrerer legemidlet.
Svar: Som hovedregel skal standard administrasjonsmåte angitt fra produsent, enten i pakningsvedlegg, Felleskatalogen eller i den godkjente preparatomtalen (SPC), følges. Dersom ikke annet er oppgitt i disse kildene skal vanligvis alle tabletter og kapsler svelges hele med 1/2 glass væske, fortrinnsvis vann (1). Legemiddelprodusenten garanterer kun for den farmasøytiske kvaliteten når legemidlet brukes slik som beskrevet i SPC. All form for manipulering (deling av tabletter, oppløsing i vann og liknende) av legemidler regnes som "off-label"-bruk, som betyr at legemidlet ikke er offisielt godkjent til denne typen bruk. Ansvaret ligger derfor hos helsepersonellet som ordinerer og administrerer legemidlet (2).
De vanligste årsakene til at tabletter ikke kan deles eller knuses er at de er enterodrasjerte for å beskytte legemidlet mot nedbrytning av syre i magesekken, eller at formuleringen skal bidra til en depoteffekt og frigi virkestoffet litt etter litt. I noen tilfeller er det også fordi innholdsstoffene kan være irriterende for munn og spiserør, eller skadelige for de som håndterer dem (for eksempel cytotoksiske legemidler). I tilfeller der det er viktig at tablettene ikke deles eller knuses skal dette være angitt i godkjent norsk preparatomtale (SPC) og i Felleskatalogen. I enkelte tilfeller angis det at legemidlet ikke skal manipuleres fordi produsenten ikke har undersøkt konsekvensene av dette (3).
Ved svelgevansker eller manipulering for å oppnå en dose av et legemiddel som ikke er tilgjengelig, bør man først undersøke om det finnes andre administrasjonsformer av legemidlet, for eksempel mikstur, dråper, smeltetabletter, brusetabletter, som pasienten kan bruke. Lege må da ordinere riktig legemiddelform. Lege kan også vurdere bruk av andre virkestoff i samme terapeutiske legemiddelgruppe som har egnet formulering (3).
Det er flere usikkerhetsmomenter knyttet til manipulering av legemidler, og man vet ofte lite om følgene det kan medføre, både for pasienten som skal innta legemidlet, effekten på selve legemidlet og eventuelle uheldige effekter på operatøren som utfører manipuleringen. Vi kan ikke vite hvordan manipuleringen påvirker legemidlets stabilitet, biotilgjengelighet eller andre egenskaper når dette ikke er studert. Ved manipulering for å administrere delmengder er det i tillegg usikkert hvorvidt man oppnår nøyaktig ønsket dose, blant annet fordi man ikke vet om virkestoffet er uniformt fordelt, eller om delingen er utført nøyaktig. Dette er særlig risikabelt for legemidler med smalt terapautisk vindu. Kun tablettdeler skal benyttes til deling av tabletter. Risikoen for feil øker dersom tabletten deles i mer enn fire deler, ikke har delestrek eller delekors eller har en uvanlig form (for eksempel 6-kantet) (3). Det bør gjøres en individuell vurdering av behandlende lege for den enkelte pasient ved manipulering av legemidler.
Det finnes ikke ett fullstendig oppslagsverk som gir svar på hvilke tabletter som kan deles og hvilke kapsler som kan åpnes. Som regel må man bruke en kombinasjon av flere oppslagsverk og søke spesiallitteratur for å finne svar, i tillegg til bruk av klinisk skjønn. Aktuelle oppslagsverk er preparatomtaler, pakningsvedlegg, OUS sin retningslinje Tabletter og kapsler - knusing og deling inkludert Knuse- delelisten (1) og nettsiden til Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn, hvor det finnes generell informasjon og lenker til ressurser som omhandler knusing, deling og manipulering av legemidler (3, 4). For ordens skyld gjelder OUS sin Knuse-/deleliste for inntak av hele doser for å lette svelging, og kan ikke nødvendigvis overføres til bruk av deldoser (1).
- Oslo universitetssykehus. OUS knusing/deling av tabletter/kapsler inkludert Knuse- deleliste OUS. Versjon 13 (Dok-ID: 10301) (Sist oppdatert: 1. oktober 2022).
- Haukeland Universitetssykehus. Knusing og deling av legemidler. https://kvalitet.helse-bergen.no/docs/pub/DOK44581.pdf (Sist oppdatert: 27. august 2022)
- Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn. Generelt om knusing, deling og manipulering av legemidler, og bruk i sonde/PEG (Søkt: 07. desember 2022).
- Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn. MAMBA - Manipulering av medisiner til barn. https://www.legemidlertilbarn.no/ (Søk: 07. desember 2022).