NSAID til pasient med tidligere reaksjon på acetylsalisylsyre
Fråga: Pasient med tidligere alvorlig legemiddelreaksjon, benevnt som anafylaksi, på acetylsalisylsyre (ASA) ble opplyst om at alle ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAID) er kontraindisert siden dette er beslektede virkestoffer. Pasienten har behov for smertelindring for degenerative ryggplager. Er det anbefalt å unngå NSAID hos denne pasienten?
Sammanfattning: Det er ut i fra tilgjengelig informasjon vanskelig å diagnostisere hvilken type reaksjon pasienten har hatt på ASA. På bakgrunn av det ikke foreligger bekreftede rapporter på anafylaksi av ASA, har pasienten mest sannsynlig hatt en pseudoallergisk reaksjon og ikke en allergisk reaksjon. NSAID som hovedsakelig hemmer COX-1 er angitt å være kryssreaktive med ASA, som for eksempel ibuprofen, naproksen, diklofenak, indometacin, ketoprofen, ketorolak og piroksikam. Kryssreaksjon med ASA er derimot sjelden for svært selektive COX-2 hemmere. Vi anbefaler å henvise pasienten til allergolog/immunolog siden pasientens reaksjon trolig var alvorlig og pasienten har behov for smertestillende behandling. Valg av eventuelt NSAID bør gjøres ut i fra en nøye nytte-risiko vurdering.
Svar: UpToDate har en dekkende artikkel om allergiske og pseudoallergiske reaksjoner av NSAID, inkludert ASA (1), og store deler av den gjengis her:
NSAID, inkludert ASA, er assosiert med en rekke bivirkninger fra milde bivirkninger til livstruende allergiske reaksjoner. NSAID hemmer cyklooksygenase (COX) enzymer og det er to kjente isoformer av enzymet, COX-1 og COX-2. De ulike typene NSAID hemmer COX-1 og -2 i ulik grad.
Klassifisering og kryssreaktivitet av NSAID
ASA er en sterk hemmer av COX-1. NSAID som hovedsakelig hemmer COX-1, som ibuprofen, naproksen, diklofenak, indometacin, ketoprofen, ketorolak og piroksikam, er angitt å være kryssreaktive med ASA.
NSAID som hemmer begge isoformer kalles ikke-selektive, og de som fortrinnsvis hemmer COX-2 kalles COX-2 selektive. Blant svært selektive COX-2 hemmere, og som ikke hemmer COX-1, er celekoksib, etorikoksib og parekoksib. Med disse legemidlene er kryssreaksjon med ASA sjelden. Noen NSAID er svakt selektive COX-2 hemmere, som også hemmer COX-1 ved høyere doser, som meloksikam, nabumeton og nimesulid.
Allergiske og pseudoallergiske reaksjoner
Vi har ikke informasjon om hvilke symptomer på anafylaksi den aktuelle pasienten fikk under behandling med ASA.
NSAID-reaksjoner kan kategoriseres som enten pseudoallergiske eller allergiske.
Pseudoallergiske reaksjoner induseres av flere forskjellige NSAID og er ikke-immunologiske reaksjoner som er relatert til COX-1 hemmende egenskaper hos legemidlet. Hos mottakelige individer kan disse reaksjonene utløses av et hvilket som helst NSAID som hemmer COX-1, inkludert ASA. Pseudoallergiske reaksjoner ses vanligvis hos pasienter med kombinasjonen av astma og kronisk rhinosinusitt med nasal polypose eller kronisk urticaria.
Det er fire typer pseudoallergiske reaksjoner: NSAID-indusert astma med rhinosinusitt (type 1), NSAID-indusert urtikaria/angioødem hos pasienter med kronisk urtikaria (type 2), NSAID-indusert urtikaria/angioødem hos ellers asymptomatiske individer (type 3) og blandede (respiratorisk og/eller hud) reaksjoner hos ellers asymptomatiske individer (type 4).
Det kan nevnes at mekanismen ved type 3 reaksjoner sannsynligvis er relatert til COX-1 hemming, og pasienter kan reagere på sin aller første dose av en COX-1 hemmer og på strukturelt forskjellige COX-1 hemmere. I tillegg tolererer slike pasienter vanligvis behandling med svært selektive COX-2 hemmende NSAID.
Allergiske NSAID-reaksjoner er karakterisert av urtikaria, angioødem eller anafylaksi som respons på et enkelt legemiddel, eller ved sjeldnere tilfeller et lite antall strukturelt beslektede legemidler. Disse reaksjonene antas å være immunglobulin E (IgE)-medierte. Pasientene har da hatt minste én tidligere eksponering for legemidlet.
Allergiske reaksjoner kan deles i to typer basert på alvorlighet av symptomer: Urtikaria/angioødem på et enkelt NSAID (type 5) og type 6 som er anafylaksi på et enkelt NSAID (ikke ASA). De fleste pasienter med type 5 reaksjoner vil utvikle anafylaksi hvis de tar samme NSAID gjentatte ganger. Pasienter med anafylaksi har vanligvis opplevd urtikarielle reaksjoner på det skyldige NSAID tidligere, uten å innse sammenhengen og de har derfor eksponerte seg for legemidlet på nytt. Typiske symptomer på anafylaksi av NSAID inkluderer kortpustethet/hvesing på grunn av bronkospasme og laryngealt ødem og hypotensjon på grunn av vaskulær kollaps. Pasienter med type 5 og 6 reaksjoner bør unngå det forårsakende legemidlet.
Anafylaksi er rapportert for ulike typer NSAID, inkludert celekoksib og de fleste COX-1 hemmere unntatt ASA. Det foreligger ikke noen bekreftede tilfeller av anafylaksi av ASA i seg selv.
Diagnostisering og håndtering
Det er ofte vanskelig å fastslå hvilken type reaksjon som har oppstått dersom en pasient bare har hatt én hendelse og har unngått alle typer NSAID etter dette, særlig fordi de ulike typene reaksjoner kan ha overlappende symptomer. Uten tilleggsinformasjon som kan hjelpe i diagnostiseringen bør pasienter generelt unngå alle typer NSAID.
Henvisning til allergolog/immunolog med ekspertise på legemiddelallergi anbefales dersom reaksjonen var alvorlig eller livstruende, eller dersom unngåelse av alle NSAID ikke er et mulig alternativ for pasienten.
Hvis en definitiv diagnose er nødvendig, må det gjennomføres en reeksponeringsprosedyre. I de fleste situasjoner er dette kun indisert dersom pasienten har et medisinsk behov for behandling med NSAID. En reeksponeringsprosedyre kan avgjøre om pasienten tolererer andre NSAID enn legemidlet som forårsaket reaksjonen. Reeksponering gjøres kun i sjeldne tilfeller for å bekrefte type 5 eller 6 reaksjoner på et spesifikt NSAID, siden dette utgjøre en risiko for å fremkalle alvorlig anafylaksi.
ASA brukes i diagnostiserende reeksponeringsprosedyrer ved mistenkte reaksjoner på andre typer NSAID. Dersom pasienten da reagerer på ASA så går man ut i fra at pasienten en pseudoallergisk reaksjon. Dette er på bakgrunn av at det ikke foreligger bekreftede rapporter på anafylaksi ved behandling med ASA (1).
Valg av eventuelt NSAID bør gjøres ut i fra en nøye vurdering av nytte-risiko, også med tanke på bivirkninger av ulike NSAID (2), og etter eventuell vurdering av allergolog/immunolog.
Referenser:- Simon RA et al. NSAIDs (including aspirin): Allergic and pseudoallergic reactions. Version 24.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 7. april 2022).
- KUPP - Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter. Riktigere bruk av NSAIDs. https://legemidler.no/kampanjer/ (1. mars 2015 - 31. mai 2015).