Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Rektal dosering av paracetamol



Fråga: Et apotek får resepter på "1,5 g paracetamol stikkpiller, fire ganger daglig i én uke, senere ved behov". Dette er basert på en intern retningslinje ved en avdeling, som også sier at maksimal dose for personer over 60 kg er 1,5 g inntil fire ganger daglig. Vi finner ingen dokumentasjon på denne doseringen. Er dette en kjent dosering? Finnes det noe dokumentasjon for slik dosering?

Sammanfattning: Norske doseringsanbefalinger for paracetamol, uavhengig om det er peroral eller rektal administrasjon er 500-1000 mg inntil fire ganger i døgnet og det bør gå minst 4-6 timer mellom hver dose. Maksimal anbefalt døgndose for barn som veier 40-50 kg er 3000 mg paracetamol, mens for voksne og barn over 50 kg er maksimal anbefalt døgndose 4000 mg. Absorpsjonen ved rektal administrasjon, spesielt ved bruk av stikkpiller, er variabel og kan hos voksne pasienter være omtrent 50-80% av biotilgjengeligheten ved oral administrasjon. På grunn av den variable absorpsjonen kan man komme opp i potensielt toksiske doser hvis stikkpiller brukes over tid. Paracetamol bør fortrinnsvis administreres oralt.

Svar: Vi ikke har funnet belegg for å anbefale 1,5 mg paracetamol stikkpiller som enkeltdose eller dosert fire ganger daglig. Absorpsjonen ved rektal administrasjon, spesielt ved bruk av stikkpiller, er variabel og avhengig av alder. Biotilgjengeligheten er den samme ved oral og rektal administrasjon hos premature og neonatale, mens den er lavere ved rektal administrasjon hos eldre barn (og voksne). Biotilgjengeligheten av paracetamol stikkpiller er i gjennomsnitt kun halvparten av den orale biotilgjengeligheten hos eldre barn, men den er svært variabel, og enkelte barn absorberer paracetamol fra stikkpiller godt (1).

De samme forfatterne har i en tidligere artikkel vurdert at ved bruk av stikkpiller er biotilgjengeligheten hos voksne 50-80% sammenlignet med tabletter. Dosen må som regel fordobles i forhold til oral dosering. Rektal absorpsjon er langsom, og eventuell effekt kan komme først etter flere timer. På grunn av den variable absorpsjonen kan man komme opp i potensielt toksiske doser hvis stikkpiller brukes over tid. Paracetamol bør fortrinnsvis administreres oralt, og hvis bruk av stikkpiller er nødvendig en periode, bør denne være så kort som mulig (2). Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell angir at biotilgjengeligheten av paracetamol er 60-100% ved oral tilførsel, 30-40% ved rektal tilførsel (3).

I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) fra april 2022 er det angitt at det kan gis 500-1000 mg inntil fire ganger i døgnet, at maksimal døgndose til barn over 40 kg og voksne er 4000 mg, og at det bør gå minst 4-6 timer mellom hver dose. Dette gjelder både peroral og rektal administrasjon (4). I oppdaterte doseringsråd fra Statens legemiddelverk er det presisert at rådet beskrevet i SPC gjelder for voksne og barn over 50 kg, mens barn på 40-50 kg skal ha maksimalt 3000 mg i løpet av et døgn, gjeldende fra juni 2022 (5). En dosering på 1,5 g inntil fire ganger daglig vil gi en døgndose på 6000 mg og følgelig være høyere enn anbefalt.

Statens legemiddelverk angir videre at man ikke skal ta eller gi høyere doser paracetamol enn det som er anbefalt på grunn av risikoen for alvorlig leverskade. Man bør benytte den laveste effektive dose som er nødvendig for å oppnå effekt og med kortest mulig behandlingstid (5).

Det foreligger noen eldre studier der lav versus høy dose paracetamol rektalt er undersøkt hos barn med tanke på febersenkende effekt. Smertestillende effekt ble ikke studert. Her ble det konkludert med at høy rektal dose (35 mg/kg) ikke ga bedre effekt mot feber enn vanlig rektal eller oral dose (15 mg/kg) og at rektal dosering følgelig ikke bør være høyere enn vanlig oral dose paracetamol (6, 7). Det er usikkert om data for barn og febersenkende effekt er direkte relevant for den aktuelle forskrivningspraksisen.

Basert på redusert absorpsjon kan det forklare at man i den interne retningslinjen har vurdert at generell maksimal døgndose kan overskrides ved rektal administrasjon. Forskrivning av høyere doser enn anbefalt vil i praksis vurderes som forskrivning utenfor godkjenning. Dette medfører at forskriver påtar seg et særlig ansvar overfor pasienten og må utvise særlig aktsomhet med hensyn til legemidlets kvalitet, sikkerhet og effekt.

Referenser:
  1. Rygnestad T, Spigset O. Bruk av paracetamol til barn. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121(6): 708-9.
  2. Rygnestad T, Spigset O. Bruk av paracetamol til voksne. Tidsskr Nor Lægeforen 2000 120(29): 3565-6.
  3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Paracetamol. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 23. mai 2022).
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Paracet. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 8. april 2022).
  5. Statens legemiddelverk. Doseringsanbefalinger for paracetamol. (Publisert: 30. juni 2022).
  6. Scolnik D, Kozer E et al. Comparison of oral versus normal and high-dose rectal acetaminophen in the treatment of febrile children. Pediatrics 2002; 110(3): 553-6.
  7. Nabulsi M, Tamim H et al. Equal antipyretic effectiveness of oral and rectal acetaminophen: a randomized controlled trial [ISRCTN11886401]. BMC Pediatr 2005; 5: 35.