Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Risiko for alvorlige arytmier ved amitriptylin og SSRI



Fråga: En pasient med angst, depresjon, kroniske smerter og fibromyalgi bruker escitalopram (Cipralex), men hatt betydelig vektøkning på denne, og ønsker seponering. Planlagt nedtrapping og seponering av escitalopram, samt start av amitriptylin (Sarotex), er gjennomført. Pasienten opplevde økt angst ved seponering av escitalopram og ble derfor stående på escitalopram under samtidig økt dosering av amitriptylin med svært god effekt på smerter. Pasienten hadde brukt kombinasjonen amitriptylin og escitalopram i omtrent tre måneder, da det ved rekvirering oppdages interaksjon mellom amitriptylin og escitalopram med risiko for alvorlige hjerterytmeforstyrrelser (arytmier), og amitriptylin seponeres følgelig. Kan amitriptylin kontinueres ved bytte fra escitalopram til sertralin (Zoloft)?

Sammanfattning: Amitriptylin, escitalopram og sertralin kan gi QT-tid-forlengelse. Generelt sett er risikoen for forlenget QT-tid og påfølgende alvorlig arytmi (TdP) lav ved normal dosering og normale serumkonsentrasjoner. Samtidig bruk av flere QT-forlengende legemidler gir økt risiko, og vi kan ikke utelukke en eventuell additiv effekt ved samtidig bruk av amitriptylin og sertralin, selv om det ser ut som sertralin har lavere potensiale for å gi QT-forlengelse enn escitlaopram. Ved en eventuell oppstart med sertralin bør EKG kontrolleres, ved doseendring og når ny likevektskonsentrasjon er oppnådd. I tillegg bør pasienten følges opp med tanke på mulig økt eksponering for amitriptylin som følge av sertralins CYP2D6-hemming.

Svar: Forlenget QT-tid kan være en bivirkning av legemidler, og dette øker risiko for alvorlige og noen ganger fatale arytmier (torsade de pointes, TdP) (1).

I bivirkningsoversikten, forsiktighetsregler eller kontraindikasjoner i de respektive godkjente norske preparatomtalene (SPC) til escitalopram, amitriptylin, sertralin finnes informasjon om at disse legemidlene kan forlenge QT-tid (2). Samtidig bruk av flere legemidler som kan forlenge QT-tiden vil følgelig kunne gi en additiv økt risiko for alvorlige hjerterytmeforstyrrelser. Det er også grunn til å være varsom med bruk av legemidler som kan medføre elektrolyttforstyrrelser. Hos pasienter med lang QT-tid syndrom (LQTS) bør legemidler som kan påvirke hjerterytmen eller forlenge QT-tiden unngås (3).

QT-tid forlengelse er angitt som en kjent bivirkning av escitalopram, amitriptylin og sertralin (2). Escitalopram er kontraindisert ved samtidig administrering av andre legemidler som er kjent for å forlenge QT-intervallet (2a). For både escitalopram, amitriptylin og sertralin gjelder det at de bør brukes med forsiktighet blant annet hos pasienter som behandles med andre legemidler som er kjent for å forlenge QT-intervallet (2).

QT-forlengelse er en doseavhenging bivirkning. Samtidig bruk av flere QT-forlengende legemidler gir økt risiko. Mange antidepressiva metaboliseres via ulike CYP-enzymer. Interaksjoner som gir mulighet for økt plasmakonsentrasjon av QT-forlengende legemiddel må hensyntas i hvert enkelt tilfelle. Serumkonsentrasjonsmålinger kan med fordel brukes for optimalisering av dosering ved mistanke om slike interaksjoner (3).

Generelt sett er risikoen for forlenget QT-tid og påfølgende TdP lav ved normal dosering og normale serumkonsentrasjoner av trisykliske antidepressiva (som amitriptylin er et eksempel på) og antipsykotika, men ved høye serumnivåer av disse legemidlene og fremfor alt ved intoksikasjoner er risikoen langt større (1).

Flere interaksjonsdatabaser advarer mot samtidig bruk av sertralin og amitriptylin. I tillegg til at begge legemidlene kan øke QT-tiden er sertralin en CYP2D6-hemmer og kan følgelig teoretisk øke serumkonsentrasjonen av amitriptylin som er et CYP2D6-substrat. Det er følgelig anbefalt å følge opp pasienter som får denne kombinasjonen med tanke på bivirkninger og eventuelt følge opp med serumkonsentrasjonsmålinger på amitriptylin for å se at de er innenfor referanseområdene (4-6). Gjennomgående for interaksjonsdatabasene er at de er mer opptatt av den potensielle serotonerge effekten enn effekten på QT-tid.

I den norske interaksjonsdatabasen til Statens legemiddelverk kommer det derimot ikke opp en advarsel når man søker sertralin+amitriptylin. Det oppgis ved søk på amitriptylin+escitalopram at andre SSRI øker QT-tiden i langt mindre grad enn escitalopram og citalopram, og følgelig vil interaksjonen være mindre relevant for andre SSRIer (7). Mangel på interaksjonsadvarsel betyr ikke at en interaksjon ikke kan forekomme og interaksjonsinformasjon kan variere mellom ulike interaksjonsdatabaser og preparatomtaler. Årsak til ulik informasjon kan skyldes manglende eller motstridende rådata, ulik oppdateringsfrekvens, ulik vurdering av relevans og andre redaksjonelle grunner (8).

Vi har ikke funnet noen sammenlignbare studier på QT-tid forlengelse mellom escitalopram og sertralin. I en oversikt over legemidler som kan gi QT-tid forlengelse er escitalopram og trisykliske antidepressiver (slik som amitriptylin) angitt å ha moderat risiko, mens sertralin er angitt å ha lav til moderat risiko for QT-tid forlengelse (9).

Oppslagsverket CredibleMeds oppgir at amitriptylin og sertralin er assosiert med QT-tid forlengelse og TdP under visse forhold, som høy dose eller i kombinasjon med interagerende legemidler. Escitalopram på sin side er angitt å forlenge QT-intervallet og er tydelig assosiert med en kjent risiko for TdP, selv når escitalopram brukes i terapeutiske doser. Dette oppslagsverket har ingen tall på antall kjente dødsfall, frekvens eller absolutt økning i QT-tid for ulike legemidler eller doser, men informasjonen er ment for å unngå kombinasjon av flere legemidler som kan øke QT-tiden. At et legemiddel ikke er oppført i CredibleMeds, betyr ikke nødvendigvis at det ikke kan påvirke QT-tiden, men kan være et uttrykk for manglende dokumentasjon eller at legemidlet ikke er vurdert (10).

EKG bør kontrolleres ved oppstart eller bytte av legemidler som kan gi QT-tid forlengelse, samt ved doseendringer, når ny likevektskonsentrasjon er oppnådd etter omtrent fem halveringstider av det aktuelle legemiddelet. EKG-monitorering bør også gjøres dersom pasienten viser sykdomstegn, eller har laboratoriefunn, som kan lede til QT-tid-forlengelse (3).

Referenser:
  1. Bathen J, Spigset O. Lang QT-tid som bivirkning – risiko for fatale arytmier. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: 3432-4.
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Cipralex b) Sarotex c) Zoloft. https://www.legemiddelsok.no/
  3. RELIS database 2023; spm.nr. 9295, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no).
  4. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 30. januar 2023).
  5. Lexi-Interact in Lexicomp in UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 30. januar 2023).
  6. Micromedex® 2.0 (online). Drug Interactions. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 30. januar 2023).
  7. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 30. januar 2023).
  8. Roland PDH, Spigset O. Ulike interaksjonsopplysninger mellom databaser og i preparatomtaler. Nor Farmaceut Tidsskr 2011; 120(3): 23-4.?
  9. Berul CI. Acquired long QT syndrome: Clinical manifestations, diagnosis, and management. Version 25.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 2. desember 2022).
  10. Woosley RL, Heise CW et al. QTDrug lists. http://www.crediblemeds.org/ (Sist oppdatert: 14. november 2022).