Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Schizofreni og bruk av sentralstimulerende legemidler ved ADHD



Fråga: Pasient i 30 årene med kjent paranoid schizofreni behandles med zuklopentiksol injeksjoner 175 mg hver andre uke. Nå spørsmål om indikasjon for forskrivning av metylfenidat på grunn av ADHD. Hva finnes det av dokumentasjon for behandling av ADHD med sentralstimulerende hos pasienter med schizofreni? Spørsmålsstiller er kjent med studie som viser at metylfenidat medfører mindre risiko for psykoseforverring enn amfetamin. Finnes det retningslinjer fra andre land?

Sammanfattning: Vi finner ikke at det foreligger konsensus eller klare behandlingsanbefalinger for ADHD hos pasienter med underliggende psykoselidelse, som schizofreni.

Vurderingen av en eventuell oppstart med sentralstimulerende legemidler må gjøres etter en nøye nytte/risiko-vurdering, av en spesialist i psykiatri med god kjennskap til pasienten. Ved en eventuell oppstart med sentralstimulerende legemiddel anbefales tett oppfølging av pasienten og langsom opptitrering, samt seponering ved utvikling eller forverring av psykosesymptomer.

Svar: Psykose har blitt rapportert hos pasienter som har misbrukt eller tatt større mengder av sentralstimulerende legemidler. I tillegg kan psykosesymptomer oppstå hos pasienter med en sårbarhet for psykose, som ved for eksempel schizofreni. Psykosesymptomer ser ellers ut til å være sjeldent forekommende hos voksne med ADHD som behandles med sentralstimulerende legemidler (1).

En kilde angir at blant ungdom og unge voksne med ADHD som fikk foreskrevet sentralstimulerende legemidler, forekom ny-diagnostisert psykose hos omtrent 1 av 660 pasienter. Bruk av amfetamin var assosiert med en større risiko for psykose enn metylfenidat (2).

En svensk kohort-studie fra 2019 konkluderer med at de ikke finner en assosiasjon mellom økt psykoserisiko ved bruk av metylfenidat, inkludert hos pasienter med tidligere psykose (3).

Hva angis i preparatomtalen?
I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til metylfenidat er diagnosen schizofreni, samt tidligere psykosesymptomer, angitt som kontraindikasjoner for bruk (4). Norsk elektronisk legehåndbok angir på samme måte at psykose er en absolutt kontraindikasjon for behandling av ADHD med sentralstimulerende legemidler (5).

Monografidatabasen Micromedex angir derimot ikke schizofreni eller psykosesymptomer som en kontraindikasjon for metylfenidat, men angir under forsiktighetsregler at psykosesymptomer kan oppstå på anbefalte doser, og at legemidlet kan forverre adferd- og tankeforstyrrelser hos pasienter med preeksisterende psykoselidelse (6).

Er psykoselidelse og samtidig ADHD omtalt i veiledere?
I norsk nasjonal retningslinje for utredning og behandling av voksne med psykoselidelser angis ikke en behandlingsanbefaling ved samtidig ADHD (7). En rapport fra den danske Sundhedsstyrelsen angir at 487 (1,9%) av pasienter med schizofreni i Danmark ble samtidig behandlet med ADHD medisin, og at de fleste av dem (355 (1,4%)) ble behandlet med metylfenidat (8). I tillegg finner vi en nasjonal dansk retningslinje for behandling av pasienter med schizofreni og komplekse behandlingsforløp, men i denne er heller ikke samtidig behandling med legemidler for ADHD nevnt (9).

Samtidig psykoselidelse er heller ikke omtalt i norsk eller dansk retningslinje for behandling av ADHD hos voksne (10, 11). Norsk nasjonal retningslinje angir at sentralstimulerende legemidler er førstevalg dersom det er behov for legemiddelbehandling ved ADHD, og valg av legemiddel må gjøres ut fra ønsker fra pasient/pårørende, forskjeller i tid for effekt, varighet av effekt, bivirkningsprofil, misbrukspotensiale og annet (10).

En publikasjon fra 2022 i det danske lægetidsskriftet omhandler utfordringer rundt samtidig behandling av ADHD og schizofreni, og angir at det ikke foreligger nok evidens på nåværende tidspunkt til å utvikle kliniske retningslinjer for behandling av disse pasientene (12).

Britiske retningslinjer (NICE) om utredning og behandling av ADHD anbefaler langsom dosetitrering og tettere oppfølging ved medikamentell behandling av pasienter med samtidig komorbiditet, som schizofreni. Forfatterne skriver at det trengs mer forskning på behandling av ADHD ved samtidige komorbiditeter, som ved tidligere psykose (13).

En skotsk samling av psykiatere har skrevet en veiledning om behandling av ADHD, og angir at andre mentale komorbiditeter bør være optimalt behandlet før man starter behandling for ADHD, samt å nøye vurdere nytte/risiko-forholdet før en eventuell oppstart med legemidler for ADHD (14).

I en europeisk konsensusrapport fra 2019 og en canadisk retningslinje, angis heller ingen behandlingsanbefaling ved schizofreni og samtidig ADHD (15, 16).

Tidligere RELIS-utredning om behandling av ADHD ved samtidig psykoselidelse
RELIS har i 2020 svart på spørsmål om behandling av ADHD og samtidig psykoselidelse, hvor konklusjonen var:

«Det synes fortsatt ikke å foreligge konsensus eller klare behandlingsanbefalinger for ADHD hos pasienter med underliggende psykoselidelse. Litteraturen spriker når det gjelder kontraindikasjoner og forsiktighetsregler. Det er vanskelig å forutsi hvilke enkeltpasienter som eventuelt utvikler psykosesymptomer ved bruk av sentralstimulerende legemidler. Noen studier tyder på at metylfenidat har noe mindre risiko enn amfetaminpreparater, men alle sentralstimulerende legemidler synes å kunne forverre eller føre til nyoppståtte psykotiske symptomer. Uansett er det anbefalt med langsom opptitrering av sentralstimulerende legemidler og seponering ved utvikling eller forverring av psykotiske symptomer» (17).

Etter oppdatert litteratursøk synes det fortsatt ikke å foreligge konsensus eller klare behandlingsanbefalinger for farmakologisk behandling av ADHD hos pasienter med underliggende psykoselidelse.

Referenser:
  1. Brent D. Management of attention deficit hyperactivity disorder in adults. Version 19.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 1. februar 2023).
  2. Moran LV, Ongur D et al. Psychosis with Methylphenidate or Amphetamine in Patients with ADHD. N Engl J Med 2019; 380(12): 1128-1138.
  3. Hollis C, Chen Q et al. Methylphenidate and the risk of psychosis in adolescents and young adults: a population-based cohort study. Lancet Psychiatry 2019; 6(8): 651-658.
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ritalin kapsler. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 3. september 2022).
  5. Norsk elektronisk legehåndbok. ADHD/Hyperkinetiske forstyrrelser hos voksne . https://legehandboka.no/ (Sist endret: 11. Oktober 2021).
  6. Micromedex® 2.0 (online). Methylphenidate (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 7. oktober 2022).
  7. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje. Utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelse. www.helsedirektoratet.no/ (Sist oppdatert 13.juni 2022).
  8. Sundhedsstyrelsen. Medicinsk behandling af voksne med skizofreni. www.sst.dk/ Version: 1.0. (Publisert oktober 2014).
  9. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for behandling af patienter med skizofreni og komplekse behandlingsforløb - vedvarende symptomer, misbrug eller mangelfuld behandlingstilknytning. www.sst.dk/ (Publisert 2018).
  10. Helsedirektoratet. Behandling og oppfølging av ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse. 2.4 Legemiddelbehandling av ADHD/ Hyperkinetisk forstyrrelse. www.helsedirektoratet.no/ (Sist oppdatert: 1.april 2022).
  11. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for utredning og behandling af ADHD hos voksne. www.sst.dk/ (Publisert 2017).
  12. Boberg M, Ebdrup BH et al. Challenges of concurrent ADHD and schizophrenia. Ugeskr Laeger 2022; 184(41): V05220309.
  13. NICE guidelines. Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management. www.nice.ord.uk/ (Publisert 14.mars 2018).
  14. Royal College of Psychiatrists in Scotland. ADHD in adults: good practice guidelines. www.rcpsych.ac.uk/ (Publisert 2017).
  15. Kooij JJS, Bijlenga D et al. Updated European Consensus Statement on diagnosis and treatment of adult ADHD. Eur Psychiatry 2019; 56: 14-34.
  16. Remington G, Addington D et al. Guidelines for the Pharmacotherapy of Schizophrenia in Adults. The Canadian Journal of Psychiatry 2017; 62(9): 604-616.
  17. RELIS database 2020; spm.nr. 13585, RELIS Sør-Øst (www.relis.no)