Klitorispriapisme og klozapin
Fråga: Pasient i 20-årene med kjent paranoid schizofreni og behandlingssvikt på en rekke antipsykotika, er nå stabilisert på klozapin (Leponex) med god effekt. Ved forsøk på nedtrapping eller seponering har hun fått kraftige tilbakefall, med blant annet psykose, hvor tvangsinnleggelse har vært nødvendig. Pasienten angir vedvarende ereksjon av klitoris, klitorispriapisme, og gynekolog har angivelig anbefalt prøveseponering av klozapin. Dosereduksjon av klozapin fra 200 mg til 150 mg er forsøkt uten endring i plagene. Er det en sammenheng mellom bruk av klozapin og priapisme, og er den i så fall doseavhengig?
Sammanfattning: I preparatomtalen til klozapin er priapisme angitt som en kjent, svært sjelden bivirkning.
Klitorispriapisme er sannsynligvis en ikke-forutsigbar bivirkning av klozapin, og disse er som regel doseuavhengige. Det er derfor mulig at klozapin kan forårsake priapisme uavhengig av døgndose.
Svar: I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til klozapin er priapisme angitt som en kjent, men svært sjelden (<0,01%) bivirkning (1).
Antipsykotikaindusert priapisme antas å ha sammenheng med alfa-1-adrenerg reseptorblokkerende egenskaper, og redusert venøs tilbakestrøm. Klozapin har affinitet for disse reseptorene, og således representerer dette en mulig patofysiologisk forklaring på klozapinmediert priapisme (2). En kilde angir at praktisk talt alle antipsykotika kan indusere priapisme, men at tilbøyeligheten for å indusere priapisme nok kan estimeres på bakgrunn av affiniteten for alfa-1-adrenerge reseptorer til de ulike antipsykotiske legemidlene (3).
RELIS har i 2022 skrevet om legemiddelindusert seksuell dysfunksjon, inkludert priapisme hos kvinner (4). Det erektile vevet i klitoris kan utvikle legemiddelindusert priapisme, og dette kan oppleves som svært ubehagelig. Dette er en mulig underdiagnostisert tilstand hos kvinner. Flere legemidler og rusmidler kan være mulige årsaker til priapisme, og det angis at 20% av legemiddelindusert priapisme skyldes antipsykotika. Priapisme er også rapportert etter bruk av antikoagulantia, antihypertensiva, antidepressiva, fosfodiesterase 5-hemmere (PDE5-hemmere), intrakavernøse injeksjoner, alfablokkere, metylfenidat, atomoksetin og kokain (4).
Ved søk i medisinsk litteratur har vi ikke funnet studier som omhandler klitorispriapisme og klozapin.
Er priapisme en doseavhengig bivirkning av klozapin?
Vanligvis inndeles bivirkninger i forutsigbare og ikke-forutsigbare, hvor de forutsigbare utgjør 80% og kan forklares ut i fra legemidlets virkningsmekanisme. De forutsigbare bivirkningene er i all hovedsak doseavhengige, og bivirkningene kan ofte håndteres ved dosejustering, i mens de ikke-forutsigbare (herunder idiosynkratiske og immunologiske reaksjoner) oftest er doseuavhengige og kan være vanskelige å håndtere (5).
En kilde angir at priapisme forårsaket av antipsykotika er sett på som en idiosynkratisk reaksjon, med liten eller ingen relasjon til dose eller tid for eksponering (6).
RELIS utredet i 2018 spørsmål om priapisme og klozapin, hvor det ble konkludert med at legemiddelutløst priapisme er beskrevet som bivirkning av antipsykotika generelt og klozapin spesielt. I de undersøkte kasuistikkene samt enkeltrapportene i WHOs bivirkningsdatabase var det benyttet vanlige doser av klozapin, herunder også enkelte rapporter/hendelser hvor dagsdosen var under 100 mg per dag. Med bakgrunn i dette ble det vurdert som mulig at klozapin, uavhengig av døgndose, kan forårsake priapisme (2).
En kilde viser til at de fleste rapporterte tilfeller av klitorispriapisme ser ut til å være legemiddelindusert, og at behandlingen for dette primært er seponering av utløsende legemiddel (7).
Generelt om årsakssammenheng
Generelt vil en nær tidsmessig sammenheng mellom oppstart eller doseøkning av legemidler og debut av bivirkningen styrke sannsynligheten for en årsakssammenheng. Likeledes vil opphør av bivirkningen ved seponering av legemidlet/legemidlene, og eventuelt residiv ved reeksponering være viktig for å sikkert knytte en bivirkning til et legemiddel. Reeksponering vil ikke alltid være etisk eller medisinsk forsvarlig, og ikke alle bivirkninger er reversible. Et annet viktig moment er utelukkelse av andre mulige årsaker som ikke-medikamentelle årsaker.
Vi oppfordrer til å melde inn dette som en mulig bivirkning via melde.no.
Referenser:- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Leponex. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 22. september 2021).
- RELIS database 2018; spm.nr. 5104, RELIS Nord-Norge (www.relis.no).
- Compton MT, Miller AH. Priapism associated with conventional and atypical antipsychotic medications: a review. J Clin Psychiatry 2001; 62(5): 362-6.
- Økland H. Medikamentindusert seksuell dysfunksjon - aktuelt for begge kjønn. Utposten 2020; 49(5): 52-4.
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. G5 Bivirkninger og legemiddelovervåking. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 25. oktober 2017).
- Donizete da Costa F, Toledo da Silva Antonialli K et al. Priapism and clozapine use in a patient with hypochondriacal delusional syndrome. Oxf Med Case Report 2015; 2015(3): 229-31.
- Yafi FA, April D et al. Penile Priapism, Clitoral Priapism, and Persistent Genital Arousal Disorder: A Contemporary Review. Sex Med Rev 2015; 3(3): 145-159.