Trimetoprim+sulfametoksazol og peroral versus intravenøs administrering
Fråga: Hos pasienter som har bløtdelsinfeksjoner med bakterier som er sensitive for trimetoprim+sulfametoksazol (Bactrim), ved eksempelvis fotsår, har det noe betydning om pasienten får intravenøs eller peroral behandling med trimetoprim+sulfametoksazol? Har trimetoprim+sulfametoksazol like god penetrans uansett administrering? Ved beinaffeksjon som osteomyelitt, gjelder det samme?
Sammanfattning: Overfladiske/milde diabetiske fotsårinfeksjoner, og de fleste moderate infeksjoner, kan behandles med perorale antibiotika. Ved dyp moderat/alvorlig infeksjon anbefales intravenøs behandling med kloksacillin, gentamicin og metronidazol, og behandling er ofte nødvendig i to til tre uker.
Den intravenøse behandlingen bør vanligvis vare i minimum to uker ved osteomyelitt, da dokumentasjonen for kort intravenøs behandling (syv dager) foreløpig anses å være for begrenset.
Når legemidlet er fullstendig absorbert etter peroral formulering, vil det ikke forventes at konsentrasjonen i målorganet er forskjellig fra den ved intravenøs formulering, gitt at serumkonsentrasjonen som oppnås er den samme.
Svar: Virkningsmekanisme Trimetoprim+sulfametoksazol blokkerer to ulike enzymatiske trinn i bakterienes tetrahydrofolsyresyntese, hvor denne blokkeringen gir baktericid effekt selv om midlene hver for seg er bakteriostatiske. Kombinasjonen er virksom mot villtypen av de vanligste grampositive kokker og gramnegative stavbakterier (1).
Trimetoprim+sulfametoksazol finnes som mikstur og som tabletter, men kan fås som intravenøs formulering på godkjenningsfritak. Ifølge den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til trimetoprim+sulfametoksazol er legemiddelet indisert ved luftveisinfeksjoner, urinveisinfeksjoner, tyfoid og paratyfoid feber, ved noen salmonelloser og primær akutt klamydiainfeksjon der hvor tetrasykliner er kontraindisert (2).
Trimetoprim+sulfametoksazol er raskt og fullstendig absorbert som tabletter, med en biotilgjengelighet på 90-100% (1). Maksimal serumkonsentrasjon nås en til fire timer etter oral tilførsel, og likevektskonsentrasjon hos voksne nås etter to til tre dagers behandling (2). Ved intravenøs administrering er biotilgjengeligheten 100% fra start. Når absorpsjonen til systemisk sirkulasjon er fullstendig oppnådd etter peroral formulering, vil det ut ifra et farmakologisk perspektiv ikke forventes at konsentrasjonen i målorganet er forskjellig fra den ved intravenøs formulering, gitt at serumkonsentrasjonen som oppnås er den samme.
Nasjonalfaglig retningslinje ved diabetiske fotsårinfeksjoner Helsedirektoratets nasjonalfaglige retningslinje for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten har skrevet et avsnitt om diabetiske fotsårinfeksjoner, hvor det foreligger en praktisk anbefaling (3).
I denne retningslinjen angis det at overfladiske/milde infeksjoner og de fleste moderate infeksjoner kan behandles med peroral antibiotika. Ved mild overflatisk infeksjon og penicillinallergi eller nylig antibiotikabehandlet sår, anbefales peroral trimetoprim+sulfametoksazol. Ved dyp moderat/alvorlig infeksjon anbefales intravenøs behandling med kloksacillin, gentamicin og metronidazol, og behandling er ofte nødvendig i to til tre uker. Ved manglende effekt etter tre uker er det ofte andre tiltak enn videre antibiotikabehandling som er nødvendig for tilheling (3).
Nasjonalfaglig retningslinje ved osteomyelitt Behandlingen av osteomyelitt er kompleks, og optimal behandling avhenger av en rekke kompliserende faktorer som komorbiditet, pasientens generelle helsestatus, omfang av infisert vev, eventuell antibiotikaresistens hos påviste mikrober samt interaksjoner og tolerabilitet som begrenser antibiotikavalget.
Ved empirisk behandling av osteomyelitt i påvente av mikrobiologisk prøvesvar, ved et akutt forløp eller systemisk påvirket pasient, er anbefalt standardbehandling intravenøs behandling med kloksacillin (4). Osteomyelitt i tilslutning til implantater er omtalt i annet avsnitt i veilederen, og omtales ikke her (5).
Anbefalt total behandlingsvarighet ved osteomyelitt er seks uker. Generelt anbefales intravenøs behandling i to uker før overgang til peroral behandling. Kortere intravenøs behandling, ned mot en uke, kan vurderes ved fravær av bakteriemi, klinisk og biokjemisk god respons og valg av peroral behandling med høy biotilgjengelighet. Dersom hele det infiserte området eksideres (amputasjon), og pasienten ikke viser tegn til systemisk påvirkning, er det tilstrekkelig med antibiotikabehandling i to til tre dager etter eksisjon, eventuelt to uker ved bløtvevsinfeksjon (4).
Tidspunkt for overgang til peroral behandling er dårlig definert i internasjonale guidelines. Svenske retningslinjer anbefaler å styre etter klinisk respons, og påpeker at mer enn fem til syv dagers intravenøs behandling ikke ser ut til å bedre tilheling. Danske og britiske retningslinjer anbefaler to uker intravenøs behandling. Norsk nasjonalfaglig retningslinje angir at den intravenøse behandlingen vanligvis bør vare i minimum to uker, da de anser dokumentasjonen for kort intravenøs behandling (syv dager) foreløpig å være for begrenset til å anbefale dette som standard (4).
Intravenøs versus peroral behandling Folkehelseinstituttet utarbeidet en kunnskapsoppsummering i 2010 om antibiotikabehandling i sykehus og peroral versus intravenøs behandling (6). Kun én systematisk oversikt som sammenlignet antibiotikabehandling av osteomyelitt ble inkludert, hvor perorale fluorokinoloner ble sammenlignet med intravenøs beta-laktam baserte regimer. Den samlede dokumentasjonen for effektvurdering av peroral versus intravenøs antibiotikabehandling av osteomyelitt er av svært lav kvalitet, grunnet det begrensede dokumentasjonsgrunnlaget. Dokumentasjonen gir derfor ikke grunnlag for å avgjøre om det er forskjell i effekt og sikkerhet for peroral versus intravenøs administrering av antibiotika (6).
Referenser:- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Trimetoprim–sulfametoksazol. http://legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 16. november 2016).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Bactrim. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 21. mars 2023).
- Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus. Hud og bløtdelsinfeksjoner – diabetiske fotsårinfeksjoner. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/ (Sist oppdatert: 20. desember 2022).
- Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus. Ben og leddinfeksjoner – osteomyelitt. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/ (Sist oppdatert: 27. mai 2021).
- Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus. Ben og leddinfeksjoner – fraktur og implantatrelaterte infeksjoner. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/ (Sist oppdatert: 21. oktober 2022).
- Sæterdal I, Akselsen PE, Berild D, Harboe I, Odgaard-Jensen J, Reinertsen E, Vist GE, Klemp M. Antibiotikabehandling i sykehus, peroral versus intravenøs behandling. Rapport fra Kunnskapssenteret nr 2−2010. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, 2010.