Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Intravenøs versus peroral behandling med bisfosfonater



Fråga: Har intravenøs tilførsel av bisfosfonat raskere effekt på beinnedbrytning enn oral behandling med alendronsyre (Alendronat)? Fordeler og ulemper, kostnad/nytte?

Sammanfattning: Alendronsyre er et førstevalg for de fleste med primær osteoporose. Zoledronsyre som intravenøse injeksjoner er et førstevalg ved sekundærforebygging etter hoftebrudd og hos personer som ikke kan ta perorale bisfosfonater grunnet gastrointestinale plager eller forandringer i øsofagus.

Effekten på beintetthet av intravenøs zoledronsyre og peroral alendronsyre ved primær osteoporose ser ut til å være tilsvarende etter 12 og 24 måneder.

Den mest fremtredende forskjellen i intravenøs versus peroral behandling med bisfosfonater vil være den sikrede etterlevelse ved intravenøs behandling, samt en mer gunstig bivirkningsprofil med tanke på gastrointestinale symptomer, som er en av hovedårsakene til seponering av peroral bisfosfonatbehandling.

Svar: I svaret har vi lagt til grunn bruk av intravenøs bisfosfonat i form av zoledronsyre (Aclasta) og peroral alendronsyre.

Indikasjon og administrasjonsmåte
Både alendronsyre og zoledronsyre har indikasjonen postmenopausal osteoporose (1, 2). Det spesifiseres i SPC at dette for zoledronsyre inkluderer pasienter med en økt risiko for frakturer som ved nylig lavtraume hoftefraktur (1).

Alendronsyre administreres som ukentlige tabletter, og er førstevalg hos de fleste med primær osteoporose uten beinbrudd (3, 4). Da alendronsyre kan forårsake lokal irritasjon i slimhinnene i øvre gastrointestinaltraktus, er abnormaliteter i øsofagus samt andre faktorer som forsinker øsofageal tømming, som striktur og akalasi, kontraindikasjoner for bruk. Tabletten skal tas minst 30 minutter før dagens første måltid og/eller andre legemidler, og pasienten skal kunne sitte/stå oppreist i 30 minutter etter inntak av tabletten (2).

Zoledronsyre administreres som årlig eller sjeldnere intravenøse injeksjoner, og er førstevalg ved sekundærforebygging etter hoftebrudd og hos personer som ikke kan ta bisfosfonat tabletter grunnet gastrointestinale plager eller forandringer i øsofagus (3, 5, 6).

Effekt av bisfosfonatbehandling
Norsk elektronisk legehåndbok angir at effekten på lårhalsbrudd er tilsvarende for zoledronsyre og alendronsyre, og at det i gjennomsnitt tar ett år fra oppstart med bisfosfonat før man kan observere redusert bruddforekomst (5, 7). Det er vanskelig å teoretisere den eventuelle tidsmessige forskjellen i innsettende “effekt” mellom peroral og intravenøs bisfosfonat, da endepunktet for bisfosfonater er “fravær av brudd”. For alle praktiske formål ser det ut som at alendronsyre tabletter og zoledronsyre intravenøst har sammenlignbar effekt etter lårhalsbrudd (5, 8).

En systematisk oversiktsartikkel fra 2023 har sett på effekt og sikkerhet av årlige infusjoner av zoledronsyre versus ukentlig alendronsyre tabletter ved primær osteoporose. Forfatterne angir at det ikke var en statistisk signifikant forskjell i beintetthet (hofte eller lumbale kolumna) eller beinmarkører ved bruk av intravenøs zoledronsyre eller peroral alendronsyre etter 12 og 24 måneders behandling, og at de derfor er vurdert å ha sammenlignbar effekt. Disse resultatene er i konflikt med noen tidligere studier som har vist en høyere beintetthet ved lumbale kolumna med zoledronsyre, sammenlignet med for alendronsyre (8).

Fordeler og ulemper ved intravenøs versus peroral behandling
Omtrent halvparten av pasienter som bruker bisfosfonat tabletter har mangelfull etterlevelse i løpet av det første året (9). Det kan blant annet være praktiske utfordringer rundt selve administreringen av legemiddelet, som riktig tid for inntak og samtidig bruk av andre legemidler, samt muligheten for å holde seg oppreist etter inntak av tabletten. Den mest fremtredende forskjellen i intravenøs versus peroral behandling med bisfosfonater vil derfor være den sikrede etterlevelsen ved intravenøs behandling. Gastrointestinale bivirkninger er relativt hyppig ved bruk av orale bisfosfonater og er en hovedårsak til (auto)seponering, mens akuttfasereaksjoner med et influensa-liknende bilde sees hos omtrent en av fem etter intravenøs behandling (10).

Ved alle prosedyrer med brudd på hudbarrieren, som ved anleggelse av intravenøs adgang, er det en potensiell infeksjonsrisiko. Intravenøs behandling forutsetter besøk på sykehus/allmennpraksis, og for helseinstitusjonen en økt bruk av ressurser ved selve prosedyren.

Kjeveosteonekrose og atypiske femurfrakturer er kjente, men sjeldne, bivirkning av bisfosfonater som er beskrevet i litteraturen, særlig ved intravenøs administrasjon og samtidig malignitet/dårlig tannstatus/diabetes mellitus/glukokortikoider. Endokrinologisk veileder angir at denne risikoen ikke bør påvirke nytte/risikoforholdet for bruk av bisfosfonater i betydelig grad (3).

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Aclasta. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 16. Januar 2023).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Fosamax. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 19. August 2021).
  3. Norsk endokrinologisk forening. Nasjonal veileder i endokrinologi. https://metodebok.no/ (Sist oppdatert: 5. september 2022).
  4. Rosen HN. Bisphosphonate therapy for the treatment of osteoporosis. Version 47.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 3. mai 2023).
  5. Norsk elektronisk legehåndbok. Osteoporose. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 11. oktober 2023).
  6. Den norske legeforening. Faggruppe for osteoporose og benhelse. Behandlingsveileder ved lavenergibrudd. https://www.legeforeningen.no (Sist oppdatert: mai 2022).
  7. Deardorff WJ, Cenzer I et al. Time to Benefit of Bisphosphonate Therapy for the Prevention of Fractures Among Postmenopausal Women With Osteoporosis: A Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Intern Med 2022; 182(1): 33-41.
  8. Wang Q, Yu Q et al. Efficacy and Safety of Annual Infusion of Zoledronic Acid and Weekly Oral Alendronate in the Treatment of Primary Osteoporosis: A Meta-Analysis. J Clin Pharmacol 2023; 63(4): 455-465.
  9. Akehurst R, Brereton N et al. The cost effectiveness of zoledronic acid 5 mg for the management of postmenopausal osteoporosis in women with prior fractures: evidence from Finland, Norway and the Netherlands. J Med Econ 2011; 14(1): 53-64.
  10. Syversen U, Halse JI. Bisfosfonatbehandling av osteoporose og andre skjelettsykdommer. Tidsskr Nor Legeforen 2011; 131: 244-7.