Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Interaksjon mellom venlafaxin og warfarin.



Fråga: En pasient som står på antikoagulasjonsbehandling med Marevan (R) [warfarin] skal starte med et antidepressivum. Behandlende lege har foreslått venlafaxin. Kan kombinasjonen venlafaxin/warfarin gi noen interaksjon? Hvordan er interaksjonspotensialet for selektive serotonin reopptakshemmere (SSRI) og warfarin?

Svar: Serotonin antas å øke blodplateaggregasjonen ved vaskulær skade. Blodplatene syntetiserer ikke serotonin, men tar det opp fra blodbanen via en aktiv transportmekanisme lignende den man finner i neuroner (1). Serotonin frisettes fra blodplatene ved endotelskade, og har også en vasokonstringerende effekt. Ved administrasjon av SSRI vil blodplatenes opptak av serotonin kunne reduseres, og de intracellulære lagrene bli mindre. Serotoninmediert blodplateaggregasjon vil dermed reduseres, og man kan få økt blødningstendens. Sannsynligvis er ikke denne effekten på blodplatene klinisk relevant hos flertallet pasienter. En analyse i interaksjonsdatabasen DRUID (2) viste at alle SSRI på markedet i Norge (fluoksetin, citalopram, paroxetin, sertralin og fluvoksamin) har et større eller mindre interaksjonspotensiale med warfarin. Fluvoksamin bør ikke kombineres med warfarin, da dette er en potent hemmer av CYP2C9, som metaboliserer en stor del av warfarin i kroppen (3). Kombinasjonen kan gi en kraftig økt konsentrasjon av warfarin. I tillegg kommer effekten på blodplatene, som anses å være av mindre klinisk betydning. Fluoksetin er også en hemmer av CYP2C9, men ikke fullt så potent som fluvoksamin. Fluoksetin kan, i likhet med citalopram, sertralin og paroxetin, kombineres med warfarin under forutsetning av at protrombintiden (INR) følges. Pga trombocytteffektene har det vært diskutert om man bør legge INR-nivåene noe lavere enn ellers hos pasienter som bruker SSRI samtidig med warfarin.

Venlafaxin er et antidepressivum som hemmer reopptak av serotonin og noradrenalin i CNS (hemming av dopaminreopptak kan også observeres) (4). Det er altså teoretisk mulig at også venlafaxin vil påvirke blodplatenes opptak av serotonin og derved aggregasjonsevnen. Ved søk i databasen Entrez PubMed kunne vi ikke finne studier som dokumenterer en slik interaksjon. Stockley (5): Det er ingenting som tyder på interaksjon mellom venlafaxin og warfarin via CYP-450-systemet. Det finnes imidlertid andre potensielle interaksjonspunkter som ikke er godt nok undersøkt. Man bør derfor måle INR hyppig ved oppstart med (evt. ved seponering av) venlafaxin når det brukes i kombinasjon med warfarin.

En liten studie utført ved Haukeland sykehus (6), samt et enkeltkasus rapportert av Tham og medarbeidere (7), viste at venlafaxin økte blodplatenes aggregasjonsevne snarere enn å hemme den. Det er ikke funnet andre artikler som bekrefter disse funnene.

Konklusjon
Alle SSRI har et visst interaksjonspotensiale med warfarin, både farmakokinetisk (pga. enzymhemmende egenskaper) og farmakodynamisk (pga. påvirkning av blodplater). Fluvoksamin frarådes brukt i kombinasjon med warfarin, da dette er en svært potent hemmer av CYP2C9 som står for metabolismen av warfarin. Andre SSRI kan kombineres med warfarin forutsatt måling av INR.

Det er ingen kjente, dokumenterte, interaksjoner mellom venlafaxin og warfarin, men man kan heller ikke utelukke dette. Det anbefales relativt hyppig måling av INR i oppstart/ved seponering av venlafaxin, når pasienten samtidig står på warfarin. Enkelte observasjoner i sykehus kan tyde på at venlafaxin øker blodplatenes aggregasjonsevne, men dette er ikke bekreftet nærmere.

Referenser:
  1. Hardman JG et al, editors. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics 1996; 9th ed.: 254-5.
  2. Drug Interaction Database. Legemiddelinformasjon for norske klinikere. http://www.druid.uio.no 9. august 2002.
  3. Levy RH et. al, editors. Metabolic Drug Interactions 2000; 239.
  4. Felleskatalog. http://www.felleskatalogen.no 9. august 2002.
  5. Stockley IH, editor. Drug Interactions 1999; 5th ed.: 765-6.
  6. Tharmapathy P et.al. Venlafaxine Treatment Stimulates Blood Platelet activity. (Letter to the editor). J Clin Psychopharmacol 2000: 20; 5: 589-90.
  7. Tham CJ et. al. Abnormal Clotting and Production of Factor VIII Inhibitor in a Patient Treated With Venlafaxine. (Letter to the editor). Can J Psych 1999; 44; 9: 923-4.