Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Antikonvulsiva i behandling av PTSD



Fråga: I en artikkel er antikonvulsiva nevnt som mulig psykofarmakologisk behandling av PTSD. Særlig beskrevet at topiramat kunne bedre intrusive minner, mareritt, flashbacks, søvnvansker, irritabilitet og sinne. Foreligger det noen dokumentasjon på dette? Er det ønskelig å dempe REM-søvn hos pasienter med mareritt eller ikke, og i forlengelse av det er det noen forskjell med tanke på de vanlige behandlingsalternativene brukt mot søvnvansker\mareritt når det kommer til å påvirke REM-søvn (for eksempel mirtazepin, kvetiapin og antihistamin)?

Sammanfattning: Antikonvulsiva, inkludert topiramat, er blitt unersøkt i behanlding av PTSD i et fåtall studier. Ifølge forfatterne av en systematisk litteraturgjennomgang finnes det ingen bevis for at topiramat forbedrer behandlingseffekten hos pasienter med PTSD sammenlignet med placebo.

Mareritt knyttes gjenre til REM-søvn, men kan også forekomme i NREM. Ikke-medikamentelle behandlingsformer har god effekt ved marerittlidelser og anses som førstelinjebehandling. farmakologisk behandling kan likevel bli aktuelt ved manglende respons på ikke-medikamentelle råd. Vellykket behandling av vanlige disponerende tilstander for søvnvansker som stress, angst, depresjon, ASD eller PTSD vil ofte redusere frekvensen og alvorlighetsgraden av marerittlidelser. Mareritt kan likevel vedvare og kreve spesifikk behandling. Prazosin trekkes frem som et av de beste behandlingsalternativene ved mareritt, men kunnskapen om effekt og sikkerhet er fremdeles begrenset.

Svar: PTSD
PTSD er karakterisert av fire typer symptomer:

* Stadig gjenopplevelse (påtrengende bilder og sanseinntrykk, drømmer/mareritt)
* Unnvikelse av handlinger eller situasjoner som minner om hendelsen
* Negative endringer i humør og kognisjon
* Økt aktivering

Sistnevnte vil si endringer i opphisselse eller reaktivitet som for eksempel overdreven respons på skremsel, irritabilitet, konsentrasjonsvansker og søvnproblemer. For at diagnosen PTSD skal kunne stilles må symptomene føre til betydelig sosial, yrkesmessig og mellommenneskelig dysfunksjon (1).

Behandling av PTSD
Det er flere effektive både psykologiske og farmakologiske behandlingsalternativer for PTSD (1-3). Medikamentell behandling har generelt vært mest effektivt for å redusere symptomer knyttet til økt aktivering, som irritabilitet, sinne og depresjon, og noe mindre effektivt for symptomene på gjenopplevelse, emosjonell bedøvelse og atferdsmessig unngåelse. Individuelle forskjeller i respons gjør likevel at det ikke er grunn til å foretrekke et behandlingsalternativ fremfor et annet (1).

Ifølge norsk elektronisk legehåndbok (NEL) er farmakoterapi et alternativ hos pasienter med PTSD som ikke vil eller kan delta i traumefokusert kognitiv behandling (2). Dette er i tråd med internasjonale behandlingsanbefalinger for PTSD (1).

Det er dokumentasjon for at SSRI bedrer symptomer ved PTSD, og SSRI er førstevalg dersom farmakoterapi skal benyttes (1, 3, 4).

Antikonvulsiva ved PTSD
Antikonvulsive legemidler med stemningsstabiliserende egenskaper ved andre psykiatriske lidelser er utilstrekkelig testet i kliniske studier for effekt på PTSD-symptomer. Ifølge oppslagsverket UpToDate har få randomiserte studier blitt utført, og funnene har for det meste vært negative (3).

Forfatterne av en nettverksmetaanalyse som så på effekten av farmakologiske behandlingsalternativer ved PTSD konkluderer med at topiramat, risperidon, kvetiapin, paroksetin, venlafaksin, fluoksetin og sertralin er effektive farmakologiske valg for behandling av PTSD. Evidensen for kvetiapin og topiramat er likevel begrenset på grunn av få studier, men den tilsynelatende kliniske effekten på PTSD-symptomer fortjener videre undersøkelse ifølge forfatterne. For topiramat er kunnskapsgrunnlaget basert på totalt 36 pasienter med moderate PTSD-symptomer (5).

En systematisk litteraturgjennomgang klassifiserer antikonvulsive legemidler, inkludert topiramat, som eksperimentell behandling med hensyn til PTSD (4). Sekstiseks randomiserte kliniske studier (RCT) ble inkludert i litteraturgjennomgangen, syv av disse inkluderte en antikonvulsiv intervensjon: to RCT med tiagabin 2-16 mg, to RCT med valproat 500-3000 mg, en RCT med lamotrigin 25-500 mg og to RCT med topiramat 25-400 mg (4). Det var ingen bevis for at lamotrigin, tiagabin eller topiramat forbedrer behandlingseffekten hos pasienter med PTSD sammenlignet med placebo (RR 0,87, 95% konfidensintervall (KI) 0,63-1,21, fire studier; n=315) (4).

Topiramat var ikke bedre enn (non-superior) placebo med hensyn til både stadig gjenopplevelse og påtrengende sanseinntrykk. Frafallsrater på grunn av bivirkninger var lav i samtlige RCT med antikonvulsiva, og var sammenlignbare med de som ble observert i placebo-armene, henholdsvis 11% versus 9% (4).

REM søvn og mareritt
Det kan være mange ulike årsaker til søvnvansker. Psykiatriske lidelser er svært vanlig årsak til langvarige søvnproblemer. Psykiatrisk utredning og behandling av underliggende psykiatrisk sykdom anbefales hos pasienter med vedvarende mareritt. Vellykket behandling av vanlige disponerende tilstander som stress, angst, depresjon, akutt stresslidelse (ASD) eller PTSD vil ofte redusere frekvensen og alvorlighetsgraden av marerittlidelser. Selv med vellykket behandling av disponerende faktorer og samtidige psykiatriske lidelser, kan mareritt vedvare og kan kreve spesifikk behandling (6).

Parasomnier er en samlebetegnelse på uønskete motoriske fenomener eller opplevelser som skjer under innsovning, i løpet av søvnperioden, eller i forbindelse med oppvåkninger fra søvn. Det finnes mange forskjellige parasomnier, og det er vanlig å dele inn i tre hovedgrupper: 1) Forstyrrelser knyttet til NREM (dyp) søvn, 2) Forstyrrelser knyttet til REM-søvn og 3) Andre parasomnier (som ikke er knyttet til spesielle søvnstadier). Parasomnier inkluderer unormal atferd eller drømmer, for eksempel marerittlidelse (7, 8). Mareritt er gjerne knyttet til REM-søvnen, men kan også forekomme i NREM (9). Ikke-medikamentelle behandlingsformer har god effekt ved marerittlidelser. Medikamentell behandling kan likevel bli aktuelt ved manglende respons på ikke-medikamentelle råd (7, 8).

Oppslagsverkene BMJ Best Practice og UpToDate angir kognitiv adferdsterapi som førstelinjebehandling ved mareritt (6, 7). Ved urolig eller forkortet søvn kan små doser av et sedativt antidepressivum, for eksempel mianserin eller mirtazapin, forsøkes. Prazosin har også vist effekt på PTSD-assosierte mareritt, og kan forskrives på godkjenningsfritak (2, 6, 9, 10).

Forfattere av en systematisk litteraturgjennomgang og metaanalyse (2022) vedrørende effekten av farmakologiske behandlingsalternativer ved mareritt konkluderer med at feltet fortsatt mangler kunnskap. Når det gjelder de ulike farmakologiske behandlingsalternativene, er prazosin den med beste grunnlag for å anbefale, selv om det kun ble funnet en moderat effekt av prazosin i metaanalysen (9).

Vi har ikke funnet sammenlignende studier mellom ulike medikamentelle behandlingsalternativer på effekt på mareritt tilknyttet PTSD.

Referenser:
  1. RELIS database 2022; spm.nr. 8980, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  2. Norsk elektronisk legehåndbok. Posttraumatisk stresslidelse (PTSD). https://legehandboka.no/ (Sist endret: 22. mars 2023).
  3. Stein MB. Management of posttraumatic stress disorder in adults. Version 22.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 16. mai 2023).
  4. Williams T, Phillips NJ et al. Pharmacotherapy for post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev 2022; 3: CD002795.
  5. de Moraes Costa G, Zanatta FB et al. Pharmacological treatments for adults with post-traumatic stress disorder: A network meta-analysis of comparative efficacy and acceptability. J Psychiatr Res 2020; 130: 412-420.
  6. Zak R, Karippot A. Nightmares and nightmare disorder in adults. Version 14.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 4. november 2022).
  7. Parasomnias in adult. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 2. november 2022).
  8. Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer (SOVno). Parasomnier. https://helse-bergen.no/nasjonal-kompetansetjeneste-for-sovnsykdommer-sovno/ (Sist oppdatert: 28. Februar 2023).
  9. Skeie-Larsen M, Stave R et al. The Effects of Pharmacological Treatment of Nightmares: A Systematic Literature Review and Meta-Analysis of Placebo-Controlled, Randomized Clinical Trials. Int J Environ Res Public Health 2022; 20: 777.
  10. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Posttraumatisk stresslidelse. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 24. mars 2022).