Nærsynkope, synsforstyrrelser og kramper av fenelzin
Fråga: En kvinne i 40-årene startet behandling med fenelzin (Nardil) for 3-4 måneder siden. De siste dagene har hun opplevd nærsynkope, at det svartner for øynene og kramper/kribling i armer og ben, men blodtrykket er normalt: 105/72 mmHg. Pasienten behandles også med lisdeksamfetamin (Aduvanz) og levotyroksin (Levaxin). Pasienten er informert om interaksjon mellom fenelzin og matvarer med tyramin, men kan symptomene skyldes interaksjon med pasientens legemidler eller bivirkninger av fenelzin? Hva bør man eventuelt tenke på ved bytte av legemiddel?
Sammanfattning: Både sammenfallet i tid etter behandlingsoppstart og beskrivelsen av pasientens symptomer kan indikere en årsakssammenheng med fenelzin. Pasienten bruker også lisdeksamfetamin som kan interagere med fenelzin. Vi kan ikke utelukke at pasientens symptomer har andre årsaker, og dette bør utredes videre. Dersom pasientens symptomer har sammenheng med fenelzin vil det forventes gradvis bedring over et par uker etter seponering. Eventuell seponering av fenelzin bør gjøres ved gradvis nedtrapping over 2-4 uker for å unngå seponeringssymptomer.
Svar: Interaksjoner
Amfetaminer, inkludert lisdeksamfetamin, frigjør blant annet noradrenalin i synapsene. Inaktiveringen av det frigjorte noradrenalinet blokkeres av monoamin oksidase (MAO)-hemmeren fenelzin, noe som gir risiko for toksiske sentralnervøse effekter, inklusive alvorlig blodtrykksstigning/hypertensiv krise (tilsvarende som for tyramin). Alle aktuelle ADHD-midler, inkludert atomoksetin, interagerer med MAO-hemmere. Ved behov for samtidig behandling med midler mot ADHD vil det trolig være bedre å bytte ut MAO-hemmeren med et antidepressivum med en annen virkningsmekanisme (1).
Serotonergt syndrom
Klonus, kortvarige muskelsammentrekninger/kramper, er et av symptomene på serotonergt syndrom. Serotonergt syndrom er en sjelden bivirkning, men fenelzin er blant legemidlene som kan gi dette. Serotonergt syndrom kan omfatte nevromuskulær overaktivitet, overaktivitet i det autonome nervesystemet og endring av mental status. I milde tilfeller av serotonergt syndrom dominerer gjerne muskelfenomenene, i hovedsak fra underekstremitetene. Okulær klonus og pupilledilatasjon kan også forekomme (2-4).
Andre bivirkninger
Fenelzin er ikke kjent assosiert med nærsynkope som sådan, men uselektive MAO-hemmere kan også gi ortostatisk hypotensjon som kan oppleves som nærsynkope. Synsforstyrrelser er også et mulig symptom på hypertensiv krise, enten av interaksjon med lisdeksamfetamin eller eventuelt utilsiktet inntak av tyraminrike matvarer (4).
Seponering
Fenelzin hemmer MAO irreversibelt, slik at det må bygges opp tilstrekkelig store mengder nytt MAO for at enzymet igjen skal fungere som vanlig etter avsluttet behandling. Dette tar omtrent to uker, slik at dersom pasientens symptomer har bakgrunn i redusert inaktivering av monoaminer vil disse forventes å reduseres gradvis over et par uker (2-4). I tillegg kan det oppstå seponeringssymptomer ved brå avslutning av fenelzinbehandling. Slike symptomer inkluderer blant annet kvalme, oppkast, agitasjon, insomni, utmattelse, hallusinasjoner, psykose og kramper. Før seponering av fenelzin bør dosen gradvis reduseres for å unngå seponeringssymptomer. Nedtrappingstiden bør være minst 2-4 uker, og hvis seponeringssymptomer likevel oppstår bør dosen reduseres enda langsommere (5).
- Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 15. juni 2023).
- Spigset O. Serotonergt syndrom - en særegen bivirkning. Nor Farmaceut Tidsskr 2011; 19(3): 11-3.
- Foong AL, Grindrod KA et al. Demystifying serotonin syndrome (or serotonin toxicity). Can Fam Physician 2018; 64(10): 720-7.
- Castberg I, Spigset O. Irreversible, uselektive monoaminoksidasehemmere. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129(8): 746-8.
- RELIS database 2020; spm.nr. 14000, RELIS Vest. (www.relis.no)