Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Tocilizumab og fosterpåvirkning



Fråga: Ung kvinne med juvenil idiopatisk artritt (JIA) behandles nå med RoActemra (tocilizumab) 162 mg subkutant ukentlig. Hun har moderat sykdomsaktivitet på dette og er nå uplanlagt gravid i uke seks. Ser på Nasjonalt kompetansesenter for revmatologi (NKSR) at man til nød kan bruke tocilizumab i svangerskapet dersom man ikke har andre alternativer. Finnes det noe informasjon om potensiell fosterpåvirkning av tocilizumab?

Sammanfattning: Vi har for lite kunnskap til å kunne sikkert konkludere med at bruk av tocilizumab under graviditeten ikke kan gi uheldig fosterpåvirkning, men den dokumentasjonen som foreligger tyder foreløpig ikke på at tocilizumab gir noen økt risiko. Teoretisk, på grunn av IgG1-molekylets størrelse er det liten grunn til å mistenke noen direkte påvirkning på fosteret ved subkutan behandling av mor tidlig i første trimester. Tocilizumab gitt subkutant har relativt lang halveringstid, slik at eksponeringen vedvarer en stund etter seponering, om enn i synkende konsentrasjon.

Svar: NKSR skriver: På bakgrunn av begrenset erfaring, skal IL-hemmere i utgangspunktet unngås i svangerskap. Like fullt må medikamentbruk i svangerskap alltid baseres på en grundig avveiing mellom risiko for mor og foster ved vedvarende høy inflammasjon versus mulig risiko ved medikamentbruk. Dersom det behandles med IL-hemmer etter svangerskapsuke 22, skal ikke barnet ha noen form for levende vaksiner de første 12 månedene etter fødsel. Pasient, helsestasjon og fastlege må informeres. Tocilizumab kan benyttes i svangerskap dersom det ikke foreligger noe annet behandlingsalternativ. Indikasjonen for behandling med tocilizumab i svangerskap skal diskuteres med pasienten og dokumenteres i journal (1).

Et svensk legemiddelinformasjonssenter har utredet problemstillingen og oppsummert at tilgjengelig kunnskapsgrunnlag om tocilizumab under graviditet er begrenset og at kilder derfor anbefaler tilbakeholdenhet. Det er ikke mulig å utelukke risiko for fosterpåvirkning ved behandling av gravide med tocilizumab. Deres anbefaling er følgelig at det gjøres en vurdering med tanke på risiko for både mor og foster ved ubehandlet sykdom og mulig risiko ved tocilizumabbehandling (2).

Det er i 2023 publisert flere kasuistikker der kvinner har blitt behandlet med tocilizumab for Takayasus arteritt gjennom svangerskap uten at man har sett komplikasjoner for svangerskapet eller fosterskader hos barnet. Disse viser alle til at det foreligger lite data på bruk av tocilizumab under graviditet, men at det som er publisert ikke tyder på noen overhyppighet av fosterpåvirkning. Det meste av tilgjengelige data omhandler revmatoid artritt-pasienter (3-5). En gjennomgang av data fra Verdens helseorganisasjons (WHO) internasjonale bivirkningsdatabase fant heller ingen disproporsjonalitet for tocilizumab med tanke på neonatal påvirkning, men også her tas det forbehold om at det foreligger lite data (6).

På grunn av minimal placentaovergang (stort molekyl) av IgG-antistoffer før omkring graviditetens 14. uke er det ikke ventet at fosteret vil direkte eksponeres for tocilizumab som følge av mors behandling med legemidlet i tidlig graviditet. Økende overgang kan forekomme i andre og tredje trimester (3, 7). Det er en teoretisk bekymring for at immunosuppressiva som aktivt krysser placenta under svangerskapet kan gi barnet immunsuppresjon, økt risiko for infeksjon og derav frarådes levende vaksiner det første året (i noen kilder de første seks månedene) etter fødsel. Det foreligger ikke konkrete data om påvirkning av barnets immunsystem ved eksponering for tocilizumab in utero. Det foreligger ikke klar evidens for at tocilizumab er teratogent eller fosterskadelig, men på grunn av begrenset dokumentasjon anbefales tidlig ultralyd ved eksponering tidlig i graviditeten (7).

Man bør være oppmerksom på at effektiv halveringstid for tocilizumab 162 mg subkutan injeksjon ukentlig er opp til 13 dager (8). Som en tommelfingerregel er alt legemiddel ute av kroppen fem halveringstider etter seponering, altså først etter omtrent to måneder for tocilizumab gitt subkutant ukentlig.

Referenser:
  1. Nasjonalt kompetansesenter for revmatologi. IL-hemmere. https://www.nksr.no/medikament/biologiske-dmards/il-hemmere/ (Sist oppdatert: mai 2023).
  2. RELIS database 2022; spm.nr. 912, LUPP. (www.svelic.se)
  3. Khan B, David T et al. A successful antenatal outcome in a patient with refractory Takayasu's arteritis treated with tocilizumab throughout pregnancy-a case report. Oxf Med Case Reports 2023; 2023(5): omad046.
  4. Sugisaki K, Sakauchi M. Tocilizumab Treatment for Takayasu Arteritis in Pregnancy: A Case Report With Positive Maternal and Neonatal Outcomes. J Med Cases 2023; 14(4): 118-23.
  5. Konagai N, Kamiya CA et al. Safe use of tocilizumab in pregnant women with Takayasu arteritis: three case studies. RMD Open 2023; 9(1): e002996.
  6. Dernoncourt A, Liabeuf S et al. Fetal and Neonatal Adverse Drug Reactions Associated with Biologics Taken During Pregnancy by Women with Autoimmune Diseases: Insights from an Analysis of the World Health Organization Pharmacovigilance Database (VigiBase®). BioDrugs 2023; 37(1): 73-87.
  7. UKtis (UK teratology information service). Tocilizumab in pregnancy. Version 2.0. https://www.toxbase.org/ (Sist oppdatert: juni 2023).
  8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) RoActemra. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 4. april 2023).