Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bruk av statin ved betydelig alkoholoverforbruk



Fråga: En mann med sterk indikasjon for primærforebygging med kolesterolsenkende, med LDL på 9 mmol/l og flere risikofaktorer, har samtidig betydelig alkoholoverforbruk. Selv om pasientens alkoholoverforbruk bør reduseres er det også viktig å prøve å senke kolesterolet. Det er ikke sikkert at oppfølging ved å måle ALAT er gjennomførbart. Tablettbehandling pleier å gå bra, og pasienten tar sine faste medikamenter. For kort tid siden var han innlagt og han hadde lett forhøyede transaminaser, ellers normale leverprøver. Han har ikke aktiv leversykdom eller cirrhose, men han har betydelig risiko, samt at han fortsatt er relativt ung. Er det forsvarlig å starte med statiner samtidig som han har et slikt alkoholoverforbruk, da både legemiddelhåndboka og felleskatalogen fraråder dette? Hvor stor risiko det er for leverpåvirkning/leverskade ved bruk av statiner? Hvilken kolesterolsenkende behandling er tryggest?

Sammanfattning: Mild, asymptomatisk og doseavhengig transaminaseøkning er forholdsvis vanlig ved bruk av statiner, og er som regel selvbegrensende og forbigående. Klinisk signifikant leverskade ved bruk av statin forekommer sjeldent.

Ved bruk av statin og samtidig stort alkoholinntak øker risikoen for levertoksiske effekter. Det foreligger begrenset dokumentasjon på sikkerhet ved bruk av statiner hos pasienter med alkoholoverforbruk. Evidens med begrenset kvalitet har vist en assosiasjon mellom bruk av statin og redusert mortalitet hos pasienter med alkoholisk levercirrhose. Statinbruk er også assosiert med redusert risiko for dekompenserende cirrhose og hepatocellulært karsinom blant pasienter med alkoholoverforbruk.

Bruk av statin og samtidig stort alkoholinntak er ikke kontraindisert, men det bør utvises forsiktighet. Ved eventuell oppstart med statin bør forsiktig oppstart og nøye monitorering vurderes. Det foreligger lite evidens som støtter bruken av ett statin fremfor et annet. Likevel kan pravastatin vurderes da det i mindre grad enn andre statiner metaboliseres i leveren.

Svar: Ved bruk av statin og samtidig stort alkoholinntak øker risikoen for levertoksiske effekter (1).

Alkohol og levepåvirkning
Alkoholisk leversykdom har tre stadier av leverskade: fettlever, hepatitt og cirrhose. Hos pasienter med alkoholisk leversykdom kan aspartat aminotransferase (ASAT) og alanin aminotransferase (ALAT) være normale i fravær av leverinflammasjon eller ved alvorlig cirrhose hvor det er få levedyktige hepatocytter igjen for å produsere transaminaser, som er et tegn på sykdom i sluttstadium. Hos pasienter med alkoholisk leversykdom er ASAT nesten alltid forhøyet og vanligvis høyere enn ALAT. ASAT/ALAT > 2 blir sett i omtrent 70% av tilfellene. Reversering av forholdet antyder viral hepatitt, eller muligens ikke-alkoholisk fettleversykdom (2).

Statiner og leverpåvirkning
Mild, asymptomatisk og doseavhengig transaminaseøkning er forholdsvis vanlig ved bruk av statiner, og er som regel selvbegrensende og forbigående. Klinisk signifikant leverskade av hepatocellulær, kolestatisk eller blandet type er også rapportert ved bruk av statin, men er sjeldent. Slike leverbivirkninger kan oppstå på varierende tidspunkter i behandlingsforløpet, og er vanskelige å forutse (3).

I nasjonal faglig retningslinje for forebygging av hjerte- og karsykdom oppgis det at ved økning i transaminaser mer enn tre ganger øvre normalområdet bør statin stoppes inntil verdiene er tilbake på startnivå. Man kan da forsøke lavere dosering, eller administrering annenhver dag, og en gradvis opptitrering (4).

Statiner, leversykdom og alkoholoverforbruk
Det foreligger begrenset dokumentasjon på sikkerhet ved bruk av statiner hos pasienter med alkoholoverforbruk. I de godkjente norske preparatomtalene (SPC) til simvastatin, atorvastatin og pravastatin oppgis aktiv leversykdom, for eksempel vedvarende forhøyede ASAT og ALAT over tre ganger øvre normalgrense uten kjent årsak, å være kontraindikasjon for behandling. Det bør utvises forsiktighet ved leversykdom i anamnesen og/eller ved stort alkoholinntak og bruk av statinene. Kreatin kinase bør måles før behandling starter for å etablere referansenivå hos pasienter med alkoholmisbruk (5a-c). I SPC til rosuvastatin oppgis det at legemidlet er kontraindisert hos pasienter med faktorer som predisponerer for myopati/rabdomyolyse. Alkoholmisbruk er en av disse faktorene (5d).

Statiner må brukes med forsiktighet hos pasienter med aktiv eller kronisk leversykdom. Det foreligger lite evidens som støtter bruken av ett statin fremfor et annet. For pasienter med leversykdom med uforklarlige aminotransferaseverdier over tre ganger øvre normalområde, anbefales det at pasientene avstår fra alkohol og samtidig forsiktig oppstart med statin i lavdose. Videre kan et statin som metaboliseres i minst grad i leveren, slik som pravastatin, vurderes. Dosen justeres etter endringer i aminotransferasenivå. Effekten og påvirkningen av aminotransferase evalueres 4-12 uker etter oppstart. Statindosen kan økes hvis LDL fortsatt er forhøyet og aminotransfersenivåene ikke har økt ytterligere. For pasienter som ikke når LDL-målet med denne strategien og hvor det anses gunstig å redusere LDL ytterligere, startes det forsiktig opp med et mer potent statin (6).

I en "ekspertuttalelse" oppgis det blant annet å utvise litt mer forsiktighet med statiner hos pasienter med cirrhose og monitorere leverenzymer i den første måneden av statinbruk og deretter trolig hver tredje til sjette måned. Samtidig kan disse monitoreringsanbefalingene være for konservativ da disse legemidlene til denne pasientgruppen er ganske trygge for langvarig bruk (7).

I en systematisk kunnskapsoppsummering og metaanalyse vurderte forfatterne assosiasjonen mellom bruk av statin og risikoen for cirrhose og relaterte komplikasjoner hos pasienter med kronisk leversykdom. Forfatterne konkluderer med at statiner sannsynligvis er assosiert med lavere risiko for hepatisk dekompensasjon og mortalitet, og kan redusere portal hypertensjon hos pasienter med kronisk leversykdom. Forfatterne presiserer at det trengs bedre studier for å bekrefte dette funnet (8).

I en dansk retrospektiv kasus-kohortanalyse som inkluderte kun pasienter med alkoholisk levercirrhose var gjennomsnittsalder 56 år. Mortalitetsraten var 88 (95% konfidensintervall (KI) 73-105) per 1000 år for pasienter som brukte statin og 127 (95% KI 114-141) for pasienter som ikke brukte statin. Resultatene viste en assosiasjon mellom vanlig bruk av statin og redusert mortalitet hos pasienter med alkoholisk cirrhose (9).

I en lignende kohortstudie fra Taiwan som inkluderte pasienter med alkoholoverforbruk ble risikoen for dekompenserende levercirrhose og hepatocellulært karsinom hos pasienter som fikk behandling med statin sammenlignet med pasienter som ikke fikk statin. Bruk av statin over en minimumsperiode på 28 dager var assosiert med redusert risiko for dekompenserende levercirrhose og hepatocellulært karsinom blant pasienter med alkoholoverforbruk. Forfatterne oppsummerer med at det trengs mer forskning på feltet (10).

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok. Statiner. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 25. januar 2017).
  2. Alcoholic liver disease. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 10. mai 2022).
  3. Nordmo E, Giverhaug T. Statiner og levertoksisitet. Utposten 2015; 44(7): 46-7.
  4. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av hjerte- og karsykdom. https://www.helsedirektoratet.no/ (Sist oppdatert: 5. mars 2018).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Zocor b) Lipitor c) Pravastatin d) Crestor. https://www.legemiddelsok.no/ (Søk: 12. juli 2023).
  6. Rosenson RS. Statins: Actions, side effects, and administration. Version 91.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 22. mai 2023).
  7. Kaplan DE. The Use of Statins in Patients With Cirrhosis. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2018; 14(8): 485-7.
  8. Kim RG, Loomba R et al. Statin Use and Risk of Cirrhosis and Related Complications in Patients With Chronic Liver Diseases: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15(10): 1521-30.e8.
  9. Bang UC, Benfield T et al. Reduced risk of decompensation and death associated with use of statins in patients with alcoholic cirrhosis. A nationwide case-cohort study. Aliment Pharmacol Ther 2017; 46 (7): 673-80.
  10. Chiu WC, Shan JC et al. Statins and the risks of decompensated liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma determined in patients with alcohol use disorder. Drug Alcohol Depend. 2021; 228: 109096.