Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Behandling av myom hos pasient med migrene med aura



Fråga: Kvinne 47 år med fra tidligere migrene med aura, har kraftig menoragi og et stort myom på 7 cm. Det er ønskelig å behandle henne med relugolix+østradiol+noretisteron (Ryeqo) tabletter. Migrene med aura står oppført som kontraindikasjon for relugolix+østradiol+noretisteron. Imidlertid er dosene som ved østradiol+noretisteron (Activelle) tabletter, hvor migrene med aura ikke står oppført som kontraindikasjon. Kan pasienten behandles med relugolix + østradiol + noretisteron?

Svar: Ryeqo er et legemiddel som er indisert ved behandling av moderate til alvorlige symptomer på myomer hos kvinner i fertil alder. Ryeqo inneholder 40 mg relugoliks, 1 mg østradiol og 0,5 mg noretisteron (1). Flere legemidler brukt som menopausal hormonterapi (MHT) inneholder tilsvarende mengder østradiol og noretisteron. MHT kan generelt brukes ved migrene med og uten aura, da preparater som brukes som MHT inneholder mindre potente østrogener enn de som brukes ved hormonell prevensjon (2-5). I Ryeqo gis østradiol og noretisteron i kombinasjon med relugoliks, en gonadotropinfrisettende hormonantagonist (GnRH) som undertrykker ovarial produksjon av østrogen og progesteron. Etter administrering av relugoliks observeres raske, doseavhengige reduksjoner i sirkulerende konsentrasjoner av LH, FSH og østradiol (1).

Migrene og risiko for hjerneslag
Det er påvist en assosiasjon mellom migrene med aura og økt risiko for hjerneslag i ung alder (6).
Sammenhengen mellom migrene og hjerneslag er likevel kompleks. Migrene med aura er forbundet med økt risiko for hjerneinfarkt, spesielt hos kvinner under 45 år og hos dem med hyppige migreneanfall. Den absolutte risikoen for hjerneinfarkt er likevel lav. Målt i absolutte tall er insidensen av hjerneinfarkt hos personer under 45 år beskjeden, med 19 per 100 000 per år for dem med migrene mot 6 per 100 000 per år for dem uten migrene (7). Den økte risikoen for hjerneslag hos pasienter med migrene ser ut til å være hovedsakelig drevet fra personer som har migrene med aura (4).

Selv om hyppige migreneanfall ser ut til å øke risikoen for hjerneinfarkt, er det foreløpig ikke vist at bedre anfallskontroll reduserer risikoen. Nyere studier tyder på at migrenepasienter, både med eller uten aura, også har en økt risiko for hjerneblødning (subaraknoidalblødning eller intracerebral blødning). Til tross for den økte risikoen for hjerneslag er det uklart om migrene er assosiert med økt dødelighet fra kardiovaskulær sykdom sett under ett (7).

Bruk av østrogen og risiko for tromboemboliske hendelser
Bruk av legemidler som inneholder østrogen og gestagen øker risikoen for arteriell eller venøs tromboembolisme (ATE eller VTE) sammenlignet med ingen bruk. Risikoen for ATE/VTE ved bruk av relugolix+østradiol+noretisteron har likevel ikke blitt fastslått (1).

Bruk av østrogenholdig prevensjon er assosiert med økt relativ risiko for iskemisk hjerneslag hos pasienter med migrene. Den absolutte risikoen for hjerneslag er fortsatt lav for de fleste pasienter som bruker østrogenholdig prevensjon, unntatt de med migrene med aura (4).

Migrene med aura ser ut til å øke risikoen for fremtidig hjerneslag blant pasienter som tar østrogenholdig prevensjon. I en systematisk litteraturgjennomgang av 15 studier var risikoen for hjerneslag for personer som brukte østrogenholdige prevensjonsmidler høyere for pasienter med aura sammenlignet med uten (med aura: justert Odds ratio (aOR) 6,1, 95% konfidensintervall (KI) 31-12,1 versus uten aura: OR 1,8, 95% KI 1,1-2,9). Det var få studier av god kvalitet som vurderte risikoen for hjerneslag assosiert med lavdose-østrogenbruk hos kvinner med migrene, og forfatterne av litteraturgjennomgangen konkluderer med at ytterligere studier på dette området er nødvendig (4).

Sikkerheten ved MHT, enten østrogen alene eller østrogen+gestagen, hos pasienter med migrene varierer avhengig av type migrene og pasientens øvrige tromboembolisk risiko (6, 8, uptodate?). Samtidig tilstedeværelse av andre risikofaktorer for ATE/VTE kan gjøre at MHT ikke vil være anbefalt behandling hos enkelte pasienter med migrene.

I følge UpToDate er det estimert at kombinert østrogen+gestagen behandling gir 2,5 ekstra tilfeller hjerneslag per 1000 kvinner per femårs hormonbruk sammenlignet med placebo hos kvinner som starter MHT i 50-årene (3).

Selv om behandling med østrogen er assosiert med økt risiko for venøs tromboemboli og iskemisk hjerneslag, kan østrogenholdige legemidler brukes trygt hos mange pasienter med migrene avhengig av migrenekarakteristika (ingen aura), indikasjon, dose, administrasjonsform. Relativ nytte av behandlingen sammenlignet med total risiko må vurderes i hvert enkelt tilfelle (4).

Vår vurdering er at MHT generelt kan brukes hos pasienter med migrene med eller uten aura og ellers med lav risiko for hjerte- og karsykdom. Begrunnelsen er at østrogenbehandling for menopausale symptomer ikke er en suprafysiologisk dose (som det er med østrogenholdige prevensjonsmidler) (2, 4). Ved nyoppstått aura eller pareser bør behandlingen seponeres (4, 2).

Østrogenholdige legemidler, inkludert MHT, unngås imidlertid vanligvis hos pasienter med migrene med aura som har en historie med hjerneslag eller har økt risiko for hjerte- og karsykdommer, inkludert hjerneslag (3, 4).
Vi har ikke funnet informasjon om relugoliks og risiko for slag hos kvinner med migrene.

VURDERING
Vår vurdering er at MHT (østrogen+gestagen) generelt kan brukes hos pasienter med migrene med eller uten aura og ellers med lav risiko for hjerte- og karsykdom. MHT bør imidlertid unngås hos pasienter med migrene med aura som har en historie med hjerneslag eller ved tilstedeværelse av andre risikofaktorer for hjerte- og karsykdommer, inkludert hjerneslag.

Vi har ikke funnet informasjon om relugoliks og risiko for slag hos kvinner med migrene, og risikoen for ATE/VTE ved bruk av relugolix+østradiol+noretisteron har ikke blitt fastslått. Relugoliks undertrykker ovarial produksjon av østrogen og progesteron og gir lavere konsentrasjoner av østrogen. Dersom relugoliks i seg selv ikke øker risikoen for ATE/VTE, kan man teoretisk spekulere i om kombinasjonen relugoliks+østradiol+noretisteron gir lavere tromboembolisk risiko enn østradiol+noretisteron alene.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ryeqo. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 8. juni 2023).
  2. KUPP - Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter. Riktigere bruk av legemidler mot migrene. https://legemidler.no/kampanjer/ (Publisert: august 2022).
  3. Martin KA, Barbieri RL. Menopausal hormone therapy: Benefits and risks. Version 41.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 24. mai 2023).
  4. Ramzan M, Mehla S. Migraine-associated stroke: risk factors, diagnosis, and prevention. Version 44.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 11. juli 2023).
  5. Martin KA, Rosenson RS. Menopausal hormone therapy and cardiovascular risk. Version 23.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 28. april 2023).
  6. Norsk elektronisk legehåndbok. Migrene. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 13. april 2023).
  7. RELIS database 2022; spm.nr. 9089, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  8. Øverlie I. et al. Overgangsalder (menopause). Norsk gynekologisk forening Veileder i gynekologi (2021). ePub. ISBN 978-82-692382-1-1. (Hentet 25. juli 2023). Tilgjengelig fra: https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/veileder-i-gynekologi/overgangsalder-menopause/