Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Eosinofil øsofagitt og kortikosteroider hos barn



Fråga: Ved eosinofil øsofagitt hos barn brukes kortikosteroider ved manglende effekt på diett og PPI. Spørsmålsstiller angir at valget da står i mellom budesonid smeltetablett (Jorveza) (tilgjengelig 1 mg), budesonid (Pulmicort) blandet i viskøs væske (som oftest brukes Orablend, men små barn har også gått i remisjon ved å blande det i smoothie, vaniljesaus og lignende) (OVB) eller flutikason i sprayform.

Spørsmålsstiller angir at erfaring fra sykehusavdeling tilsier at budesonid smeltetablett er lettere å administrere enn OVB, at flutikason er lite brukt (og også dokumentert mindre effektiv), samt at budesonid smeltetablett ikke blir brukt under 8 års alder grunnet mangel på dokumentasjon. Systemiske bivirkninger (vekstavvik) oppleves på både OVB og budesonid smeltetablett, selv om det ikke er beskrevet i stor grad i litteraturen (1).

Kan man bruke budesonid smeltetablett og budesonid inhalasjonsvæske blandet i annen viskøs væske ekvivalent med tanke på dosering? Hvordan absorberes de to legemidlene, og kan man forvente tilsvarende bivirkninger ved bruk?

Sammanfattning: Ved søk i medisinsk litteratur har vi ikke funnet studier som sammenligner dosering av budesonid smeltetablett med budesonid inhalasjonsvæske utblandet i andre viskøse væsker, i behandling av barn med eosinofil øsofagitt. Vi anbefaler å følge doseringsanbefalinger i retningslinjer, og styre dosering ut ifra klinisk respons og bivirkninger.

Vekstretardasjon hos barn er angitt som en kjent systemisk bivirkning av kortikosteroider med frekvens avhengig av blant annet administrasjonsvei. En nylig publisert artikkel angir at tilgjengelig dokumentasjon tyder på at oralt inntatte steroider for topikal behandling av øsofagus er trygt og med minimal systemisk absorpsjon.

Svar: Eosinofil øsofagitt
Eosinofil øsofagitt er en inflammatorisk tilstand i spiserøret karakterisert ved eosinofil infiltrasjon, forårsaket av antigener i matvarer. Tilstanden rammer typisk barn og unge voksne, og er karakterisert ved intermitterende dysfagi og episoder med fastsittende mat i øsofagus. Det er ingen spesifikke kliniske funn, og diagnosen stadfestes ved histologisk påvisning av eosinofile infiltrater fra biopsier fra nedre og midtre del av øsofagus (2).

Behandling av eosinofil øsofagitt med kortikosteroider
Aktuelle behandlingstiltak ved eosinofil øsofagitt er å identifisere og eliminere underliggende allergener, lokal medikamentell behandling og eventuelt endoskopisk behandling av strikturer (2).

Systemiske kortikosteroider er effektivt, men sjeldent aktuelt ved eosinofil øsofagitt (2, 3). Lokal behandling med kortikosteroider er å foretrekke fremfor systemisk behandling med prednisolon for behandling av barn med eosinofil øsofagitt (1).

Norsk elektronisk legehåndbok angir at anbefalt behandling med lokale steroider er flutikason eller budesonid beregnet til bruk via inhalator, men hvor dosen svelges i stedet for å inhaleres (2).

Budesonid er et kortikosteroid, som primært har en antiinflammatorisk virkning ved at det bindes til glukokortikoidreseptoren. Ved behandling av eosinofil øsofagitt hemmer budesonid antigenstimulert utskillelse av mange proinflammatoriske signalmolekyler, noe som resulterer i en signifikant reduksjon av eosinofilt inflammatorisk infiltrat i øsofagus (4).

Budesonid smeltetablett
I følge den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til budesonid smeltetablett er legemidlet indisert for behandling av esoinofil øsofagitt hos voksne over 18 år (4). Det finnes ingen godkjente preparater for behandling av eosinofil øsofagitt hos barn (5). Forskrivning av legemidler til barn er i mange tilfeller utenfor godkjent indikasjon (off-label), og behandlende lege tar på seg et særskilt ansvar for pasienten ved en slik forskrivning (6).

Inntak av budesonid smeltetablett er en nøysom prosess. Korrekt administrering er godt beskrevet i SPC for å sikre best mulig effekt og at legemidlet virker der det skal. Riktig administrering av smeltetabletten sikrer at slimhinnene i øsofagus blir optimalt eksponert for virkestoffet ved å bruke de adhesive egenskapene til muciner i spyttet (4).

Etter administrering av budesonid smeltetablett absorberes budesonid raskt. Etter administrering av én enkelt dose på 1 mg budesonid til fastende, friske voksne personer var median tid til høyeste plasmakonsentrasjon (Tmaks) 1,00–1,22 timer (spenn 0,50–2,00 timer) (4).

Biotilgjengeligheten til budesonid avhenger i stor grad av administrasjonsvei og formulering. For tabletter med forlenget frisetting er biotilgjengeligheten tilnærmet 9% hos barn mellom 9 og 14 år. Til sammenligning er biotilgjengeligheten hos barn angitt å være 6% ved bruk av budesonid inhalasjonsvæske på nebulisator, og 34% ved bruk av budesonid nesespray (7). Biotilgjengeligheten til budesonid smeltetabletter er ikke angitt i SPC. Ved ønske om lokal effekt er imidlertid ikke biotilgjengelighet så relevant med tanke på effekt, men vil ha mer å si med tanke på risiko for systemiske bivirkninger.

Budesonid inhalasjonsvæske blandet i annen viskøs væske
I SPC til budesonid inhalasjonsvæske er legemiddelet indisert ved astma og svært alvorlig falsk krupp (8). Utblanding av legemiddelet i annen viskøs væske er ikke omtalt i SPC, men er likevel etablert praksis ved behandling av eosinofil øsofagitt (2, 9).

UpToDate angir at budesonid kan administreres som en oral viskøs væske. Anbefalt dosering ved eosinofil øsofagitt er 1 mg daglig for barn under 10 år, og opptil 2 mg to ganger daglig for eldre barn og voksne. Forslagsvis angis at oral viskøs budesonid kan lages ved å blande 1-2 mg budesonid inhalasjonsvæske med sukralose (3).

I pediatriveilederen fra Norsk barnelegeforening angis det at førstevalg for barn med eosinofil øsofagitt under 10 år er budesonid 0,5 mg to ganger daglig, som kan økes gradvis til maksimalt 1,4 mg x 2 ved manglende respons. For barn over 10 år er doseringen av budesonid 1 mg to ganger daglig, som kan økes gradvis til maksimalt 2 mg to ganger daglig ved manglende respons. Det angis at inhalasjonsvæsken bør blandes med et vehikkel for å øke viskositeten (10).

Topikale steroider har vist seg effektive i flere randomiserte kontrollerte studier hos barn og voksne mot eosinofil øsofagitt, men variabiliteten i inklusjonskriterier, type legemiddel brukt, daglig dosering, lengde av behandling, mange ulike typer formuleringer, ulike definisjoner på histologisk remisjon, er blant faktorene som vanskeliggjør komparative analyser i disse studiene (9).

Bivirkninger av budesonid
En nylig publisert artikkel angir at tilgjengelig dokumentasjon tyder på at oralt inntatte steroider for topikal behandling av øsofagus er trygt og med minimal systemisk absorpsjon (11).

Kjente systemiske effekter av kortikosteroider, slik som for eksempel vekstretardasjon, kan likevel også forekomme ved lokal behandling med kortikosteroider, særlig ved betydelig systemisk absorpsjon. Disse bivirkningene avhenger av legemidlets dosering og behandlingsvarighet, samtidig og tidligere behandling med kortikosteroider og personens sensitivitet.

Veksthemming hos barn angis ofte som en vanlig (>10%) bivirkning ved bruk av perorale kortikosteroider (12), som en sjelden (<0,1%) bivirkning ved bruk av inhalasjonssteroider (13), og med ukjent frekvens ved lokal behandling med budesonid smeltetabletter (4).

Øsofageal, oral og/eller orofaryngeal candidiasis er angitt som svært vanlige (>10%) bivirkninger av budesonid smeltetablett (4).

Andre betraktninger
Ut ifra et farmakologisk perspektiv kan det tenkes at dosen som inntas er mer uforutsigbar ved utblanding av inhalasjonsvæske i annen viskøs væske enn ved inntak av en smeltetablett, da man er avhengig av at all den viskøse væsken blir inntatt.

I SPC angis det at budesonid smeltetablett ikke skal inntas sammen med annen mat eller drikke, for at slimhinnen i øsofagus skal bli optimalt eksponert for virkestoffet. Vi kan ikke utelukke at utblanding i smoothie, vaniljesaus eller annen viskøs væske kan påvirke lokal effekt i øsofagus. Alle orale legemidler vil i ulik grad absorberes fra tarm og passere vena porta og leveren på sin videre vei, og vil dermed være gjenstand for varierende grad av førstepassasjemetabolisme. I preparatomtalen angis det at metabolismen av budesonid kan være redusert hos pasienter med eosinofil øsofagitt sammenlignet med friske personer, noe som resulterer i økt plasmakonsentrasjon av budesonid (4).

Referenser:
  1. Hirano I, Chan ES et al. AGA Institute Clinical Guidelines Committee; Joint Task Force on Allergy-Immunology Practice Parameters. AGA Institute and the Joint Task Force on Allergy-Immunology Practice Parameters Clinical Guidelines for the Management of Eosinophilic Esophagitis. Gastroenterology 2020; 158(6):1776-1786.
  2. Norsk elektronisk legemiddelhåndbok. Eosinofil øsofagitt. https://legehandboka.no/ (Sist oppdatert: 3.juni 2023).
  3. Bonis PAL, Gupta SK. Treatment of eosinophilic esophagitis (EoE). Version 72.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 28. februar 2023).
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Jorveza. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 6. desember 2022).
  5. Norsk legemiddelhåndbok. T12.1.2 Eosinofil øsofagitt. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert:29. november 2021).
  6. Hem E, Madsen S. Bruk av legemidler utenfor godkjent indikasjon. Tidsskr Nor Legeforen 2016; 136(5): 448.
  7. Micromedex® 2.0 (online). Budesonide (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 31. juli 2023).
  8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Pulmicort. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 24. mai 2017).
  9. Lucendo AJ, Molina-Infante J et al. Guidelines on eosinophilic esophagitis: evidence-based statements and recommendations for diagnosis and management in children and adults. United European Gastroenterol J. 2017; 5(3): 335-358.
  10. Norsk barnelegeforening. Pediatriveilederen 5.16 Eosinofil esofagitt. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 2017).
  11. Muir A, Falk GW. Eosinophilic Esophagitis: A Review. JAMA 2021; 5; 326(13): 1310-1318.
  12. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Prednisolon. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 14.januar 2022).
  13. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Budesonid Teva. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 3.oktober 2022).