Depresjon- og søvnbehandling ved graviditet og amming
Fråga: En gravid pasient i 3. trimester lurer på depresjonsbehandling i graviditet og ved amming, deriblant sertralin (Zoloft). Hun har også behov for søvnbehandling og lege lurer på bruk av kvetiapin (Seroquel), alimemazin og z-hypnotika i 3. trimester og ved amming. Kvinnen bruker ingen øvrige medisiner.
Sammanfattning: Depresjon under graviditet og i barseltid behandles som andre depresjoner. Ikke-medikamentell behandling er førstelinjebehandling ved psykisk sykdom av mild til moderat alvorlighetsgrad. Kvinner som bruker antidepressiva kan amme i de aller fleste tilfellene. Lavest overgang til morsmelk er rapportert for sertralin. Sertralin kan således være et være et egnet behandlingsvalg hos gravide og ammende ved oppstart av farmakologisk behandlingstrengende depresjon i denne perioden. Selv om bivirkninger av antidepressiva opptrer relativt sjelden hos brystbarn, er det viktig at foreldrene får god informasjon om mulige uønskede effekter. Foreldrene bør observere barnet med hensyn på mulige bivirkninger og eventuelt ta kontakt med helsevesenet for vurdering. Ved bruk av sovemedisin under amming bør samsoving med barnet unngås, annen omsorgsperson bør være tilgjengelig for barnet og barnet bør observeres for sedasjon og endret adferd.
Det finnes ikke noe direkte førstevalg blant de ulike sovemedisinene ved graviditet og amming. Selv om medikamentell søvnbehandling kommer i annen rekke etter ikke-medikamentell behandling, vil det finnes situasjoner der gravide og ammende vil ha behov for sovemedisiner. Valg av sovemedisiner må gjøres på individuell basis avhengig av hvordan søvnproblemene arter seg (innsovningsvansker, dårlig søvnkvalitet, avbrutt søvn og/eller for tidlig oppvåkning) og bakgrunnen for søvnproblemene.
Svar: Depresjonsbehandling
Norsk gynekologisk forening omtaler mental helse i svangerskapet i sin veileder i fødselshjelp. Veilederen anbefaler at ikke-farmakologisk behandling (eksempelvis samtaleterapi, og kognitiv terapi) er førstelinjebehandling ved psykisk sykdom av mild til moderat alvorlighetsgrad. Videre anbefales at legemiddelbehandling alltid bør kombineres med ikke-farmakologisk behandling. Gravide med alvorlig psykisk sykdom i svangerskapet og med tidligere god respons på legemidler, kan tilbys behandling med legemidler etter grundig risiko-nytte vurdering. Valg av legemiddel bør gjøres ut ifra sikkerhetsprofil i svangerskapet og eventuell tidligere god respons. Veilederen anbefaler også at kvinner som bruker psykofarmaka i de aller fleste tilfellene kan amme (1).
Depresjonsbehandling og graviditet
Depresjon under graviditet og i barseltid behandles som andre depresjoner. De fleste kliniske retningslinjer anbefaler at kvinner med alvorlig depresjon som planlegger graviditet eller som allerede er gravide, kan starte med eller fortsette å bruke antidepressive legemidler (1).
SSRI (selektive serotonin-reopptakshemmere)
Sertralin er et SSRI. Data fra over 30000 gravide i Norden som brukte SSRI eller venlafaksin i første trimester tyder ikke på økt risiko for strukturelle misdannelser. Flere studier viser noe kortere gestasjonsvarighet og noe lavere fødselsvekt hos barn av mødre med antidepressiva-bruk i svangerskapet, men forskjellene er små (gjennomsnittlig mindre enn 1 uke/100 gram forskjell). Bruk av SSRI sent i graviditeten er assosiert med en noe økt risiko for vedvarende pulmonal hypertensjon hos den nyfødte (absolutt risiko: 1-2 av 1000 eksponerte). Bruk av SSRI tett opp mot fødsel gir økt risiko for perinatale komplikasjoner (irritabilitet, hypertonisitet, dieproblemer) (absolutt risiko: 20-30% av de eksponerte). Bruk av antidepressiva gir ikke økt risiko for blødninger i svangerskapet i forhold til andre kvinner (1).
Studier som har undersøkt risiko for langtidseffekter (ADHD, autisme) hos barn eksponert for SSRIer in utero er heterogene, og konfunderende faktorer (arv, livsstil og liknende) spiller trolig større rolle enn legemidlene, som ved andre svangerskapskomplikasjoner (1).
Det viktigste i valg av antidepressiv behandling er uansett at legemidlet som velges har god effekt slik at kvinnen får best mulig behandling, både i graviditeten og ved amming. Sertralin anses som et godt behandlingsvalg hos gravide, spesielt ved tidligere god effekt. Andre antidepressive kan likevel også være aktuelle ved depresjon i graviditet.
Depresjonsbehandling og amming
Kvinner som bruker antidepressiva kan amme i de aller fleste tilfellene (1, 2). Fordi morsmelken ikke bare er næring for barnet, men også har andre klare helsefremmende egenskaper, bør det foreligge en god faglig begrunnelse for å fraråde amming hvis mor trenger å behandles med antidepressive legemidler. Fordi de nyere antidepressiva generelt utskilles i liten grad i morsmelk og risiko for bivirkninger hos det brysternærte barnet er liten, vil valg av antidepressiva først og fremst være avhengig av kvinnens tidligere behandlingshistorie og hvilket legemiddel som anses som det beste behandlingsalternativet for hennes psykiske sykdom (2).
Lavest overgang til morsmelk er rapportert for sertralin. Fluoksetin er ikke førstevalget til ammende på grunn av relativt høy overgang i morsmelk, lang halveringstid (inklusiv aktiv metabolitt norfluoksetin) og enkelte rapporter om bivirkninger hos barnet (1, 2). Sertralin vil således være et egnet behandlingsvalg hos kvinner med første episode av farmakologisk behandlingstrengende depresjon i ammeperioden (2).
Søvnbehandling i 3. trimester og ved amming
Ikke-medikamentelle tiltak skal primært forsøkes først, og slike tiltak skal alltid videreføres selv om man på et senere tidspunkt finner indikasjon for medikamentell behandling (3). Selv om medikamentell søvnbehandling kommer i annen rekke etter ikke-medikamentell behandling, vil det finnes situasjoner der gravide og ammende vil ha behov for sovemedisiner.
Det finnes ikke noe direkte førstevalg blant de ulike sovemedisinene når pasienten er gravid. Valg mellom ulike sovemedisiner til gravide bør gjøres på individuell basis. Valget vil være avhengig av hvordan søvnproblemene hos den gravide arter seg (innsovningsvansker, dårlig søvnkvalitet, avbrutt søvn og/eller for tidlig oppvåkning) og bakgrunnen for søvnproblemene. Som kjent gjør ikke sovemedisiner noe med søvnproblemene. Det er viktig med adekvat behandling av underliggende sykdom. Årsaken til søvnplagene og om kvinnen trenger behandling for underliggende psykisk eller somatisk sykdom må derfor avklares i hvert enkelt tilfelle. Ved psykiatrisk tilleggssykdom (komorbid insomni) kan man i enkelte tilfeller utnytte de sedative egenskapene til legemidler brukt mot den psykiske sykdommen (3).
Sovemedisiner til gravide og ammende skal kun forskrives på sikker indikasjon. Kortvarige søvnvansker som ikke kan forklares ut fra forventede endringer gjennom svangerskapet, skal i utgangspunktet behandles på samme måte som hos ikke-gravide. Dette betyr restriktiv forskrivning (3).
Kvetiapin
Det finnes nå en del kunnskap om kvetiapin og sikkerhet i svangerskap. Det vi har av studier tyder på at bruk av medisinen ikke øker sjansen for fosterskader hos barnet. Det foreligger mindre informasjon om andre svangerskapskomplikasjoner og bruk av kvetiapin. En studie med 174 gravide som brukte kvetiapin fant en noe økt risiko for spontanabort (justert RR 1.65, 95% KI 1.28–2.15). Forskerne bak studien påpeker likevel at funnet trolig skyldes konfunderende faktorer. Samlet sett vurderer vi kunnskapen som finnes til nå om kvetiapin/andregenerasjons antipsykotika med hensyn til ulike svangerskapskomplikasjoner, slik som spontanaborter og for tidlig fødsel, som betryggende (4).
RELIS har tidligere utredet spørsmålet om bruk av kvetiapin ved amming (5), hvor følgende ble konkludert. Kvetiapin anses som forenelig med amming og regnes som et av førstevalgene blant andregenerasjons antipsykotika til en kvinne som ammer. Risikoen for effekter hos barnet ved bruk av kvetiapin under amming anses som liten ved bruk i terapeutiske doser, men det anbefales å følge med på barnet med tanke på sedasjon eller irritabilitet, apné, ekstrapyramidale symptomer, om barnet suger/spiser dårlig og vektoppgang. Barnet bør observeres spesielt godt i nyfødtperioden og i de tre første levemånedene. Dersom man mistenker at barnet påvirkes av mors bruk av kvetiapin eller det foreligger symptomer hos barnet, kan det være aktuelt å måle plasmanivået hos brystbarnet.
Kvetiapin har godkjent indikasjon ved alvorlig psykisk sykdom som schizofreni og bipolar lidelse. Søvnbehandling er ikke godkjent indikasjon og behandlende lege påtar seg da et særlig medisinsk og juridisk ansvar for slik behandling (6).
Alimemazin
Generelt er ikke alimemazin blant de antihistaminene som i første rekke anbefales til gravide. Dette skyldes at det finnes svært begrenset dokumentasjon på bruk under svangerskapet. I stedet foretrekkes gjerne for eksempel prometazin eller doksylamin, som det finnes langt mer erfaring med. Samtidig er det viktig å ta hensyn til kvinnens behandlingshistorikk, effekt og hvilken risiko det eventuelt vil medføre å endre behandling (7).
I utgangspunktet kan kvinner som bruker alimemazin ved behov fullamme barna sine. Alimemazin går over i morsmelk i så liten grad at bruk av anbefalte doser trolig vil være forenlig med amming. For alimemazin er overgangen oppgitt å være minimal.
Det er anbefalt å for sikkerhets skyld følge med på mulige bivirkninger hos det brysternærte barnet. Mulige symptomer er at barnet kan være trøttere enn vanlig og/eller virker irritabelt. For alimemazin gjelder dette først og fremst ved gjentatte doser/sammenhengende bruk. Generelt er barn mest utsatt for å få bivirkninger av legemidler via morsmelken når de er under to til tre måneder gamle, hvis de er født for tidlig og/eller hvis de har spesielle helseutfordringer (8).
Z-hypnotika
Z-hypnotika er kun indisert ved forbigående og kortvarig behandling av søvnvansker hos voksne, samt støtteterapi i begrenset tid ved kroniske søvnvansker hos voksne (9). Det er relativt begrenset med dokumentasjon for bruk av zopiklon og zolpidem under graviditet, men tilgjengelige data har ikke vist en økt risiko for misdannelser. Data fra dyrestudier med høye doser har heller ikke vist teratogene effekter. Enkelte studier har funnet en sammenheng mellom bruk av benzodiazepinlignende sovemedisiner hos mor og prematur fødsel, lav fødselsvekt og/eller at fosteret er lite i forhold til svangerskapets lengde. Datagrunnlaget er begrenset, og det kan ikke utelukkes at effektene skyldes konfunderende faktorer. Som alle andre sentralvirkende legemidler er det forventet at bruk av zopiklon og zolpidem gjennom graviditeten eller i tredje trimester kan utløse neonatale adaptasjonssymptomer hos det nyfødte barnet. Det er begrenset med dokumentasjon på slike symptomer etter bruk av z-hypnotika (3).
Kvinner som har behov for sporadisk bruk av z-hypnotika i lave doser kan i de fleste tilfeller fortsette å amme. Kvinnen bør informeres om å observere barnet for sedasjon og endret adferd (1).
Referenser:- Norsk gynekologisk forening. Mental helse i svangerskapet. Veileder i fødselshjelp. https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/veileder-i-fodselshjelp/mental-helse-i-svangerskapet/
- Havnen GC, Holmsen ST, Nordeng H. Valg av antidepressiva til ammende. Utposten 2015; 44(4): 44-5.
- Havnen GC, Lindland HT, Jahnsen JA, Aa E. Nordmo E. Valg av sovemedisiner til gravide Utposten 2015; 5(43-4).
- RELIS database 2020; spm.nr. 14112, RELIS Sør-Øst (www.relis.no)
- RELIS database 2022; spm.nr. 9168, RELIS Midt-Norge (www.relis.no)
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Seroquel. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 24. februar 2022).
- Norsk legemiddelhåndbok. Legemidler og amming. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist endret: 15. mai 2019).
- RELIS database 2017; spm.nr. 9097, RELIS Sør-Øst (www.relis.no)
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Imovane. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 1. november 2022).