Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Ekvivalente doser ulike protonpumpehemmere



Fråga: En artikkel angir ekvivalente doser for ulike protonpumpehemmere (PPI) hvor esomeprazol (Nexium) er mye mer potent enn pantoprazol (Somac) (1). Dette fremstår som i uoverenstemmelse med doseanbefalinger andre steder. Stemmer doseekvivalentene i nevnte artikkel?

Sammanfattning: «Ekvivalente doser» er ikke et eksakt begrep og når det brukes om PPI er det basert på klinisk effekt, ikke eksakte doser. Både over- og under-behandling med PPI kan være uheldig, og det er viktig å tilstrebe riktig bruk. Dosen bør optimaliseres etter klinisk respons til den laveste doseringen som gir effektiv symptomlindring. Kirchheiner og medarbeidere har ved hjelp av farmakokinetikk og farmakodynamikk-modellering beregnet relativ potens mellom de ulike PPIene, som tyder på at man trenger færre mg esomeprazol for å oppnå tilsvarende intragastrisk pH som for pantoprazol, men dette vil neppe være nøyaktig 1/7 for alle pasienter.

Svar: Generelt bør dosering av PPI tilpasses hvilket legemiddel som er valgt. Det foreligger ikke konkret dokumentasjon for at høy dose gir mer effektiv profylakse enn standard dose (2).

Absolutt ekvivalente doser av PPI er ikke definert, men i preparatomtalene synes «standarddosene» omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg og esomeprazol 40 mg å være tilnærmet likeverdige ved reflukøsofagitt, mens lavere doser ofte benyttes som vedlikeholdsbehandling (3). Dette er i overensstemmelse med anbefalingene i Norsk legemiddelhåndbok (4). I oppslagsverket UpToDate sammenlignes likevel 20 mg esomeprazol en gang daglig med en daglig dose på 40 mg pantoprazol (5).

Det er ikke slik at samme dose i milligram av to ulike PPI gir identisk hemming av syresekresjon. «Ekvivalente doser» er ikke et eksakt begrep og når det brukes om PPI er det basert på klinisk effekt, ikke eksakte doser. Både over- og underbehandling med PPI kan være uheldig, og det er viktig å tilstrebe riktig bruk. Dosen bør optimaliseres etter klinisk respons til den laveste doseringen som gir effektiv symptomlindring (2, 6).

Graham og medarbeidere angir relativ potens for de ulike PPI standardisert til omeprazol, omeprazolekvivalenter. Tallmaterialet de har basert disse beregningene på er hentet fra Kirchheiner og medarbeidere som rapporterte at relativ potens basert på gjennomsnittlig 24-timers intragastrisk pH var henholdsvis 0,23 for pantoprazol, 0,90 for lansoprazol og 1,60 for esomeprazol når omeprazol ble satt til 1,00. Ifølge artikkelforfatterne er altså esomeprazol mer potent enn pantoprazol (1, 7).

Kirchheiner og medarbeidere inkluderte 57 studier i sin analyse, hvorav 43 var på friske frivillige. Doseekvivalentene ble utledet av doseavhengige effekter på intragastrisk pH. Dose-effektforholdet for gjennomsnittlig 24-timers intragastrisk pH og for prosentandel av tid med pH>4 ble analysert for hver PPI ved bruk av et farmakokinetikk og farmakodynamikk -modelleringsprogram (NONMEM). Basert på gjennomsnittlig 24-timers gastrisk pH, beregnet de den relative potensen for de ulike PPIene. Gjennomsnittlig intragastrisk pH hos friske frivillige ved gjentatt dosering var 3,5 ved pantoprazol 40 mg (n=195), og 4,8 ved bruk av 40 mg esomeprazol (n=116). Pantoprazol 40 mg hadde også lavere gjennomsnittlig prosentandel tid med pH over 4 i løpet av døgnet sammenlignet med esomeprazol 40 mg, 53,6% (n=269) versus 64,6% (=212) (7).

Potensverdiene fra Kirchheiner og medarbeidere skulle indikere at esomeprazol er nesten syv ganger (6,96) mer potent enn pantoprazol. At dette er eksakt i praksis er tvilsomt da grunnlaget for utledningen (gjennomsnittlig 24-timers intragastrisk pH) i det aktuelle materialet var 3,5 for både omeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg og pantoprazol 60 mg. Samtidig var gjennomsnittlig 24-timers intragastrisk pH 3,6 for pantoprazol 120 mg (n=15), men 4,3 for pantoprazol 80 mg (n=61) (7).

Vår vurdering er at potensverdiene fra Kirchheiner og medarbeidere sannsynligvis sier noe om hvilke PPI som kan doseres lavere (med færre mg) for å oppnå tilsvarende gjennomsnittlig intragastrisk pH, men at de ikke kan brukes absolutt for dosekonvertering ved bytte fra ett PPI til et annet for en konkret pasient. Intragastrisk pH er et relevant surrogatmål for effekt av PPI, men dosen bør velges basert på symptomlindring og fravær av bivirkninger hos den aktuelle pasienten.

Referenser:
  1. Graham DY, Tansel A. Interchangeable Use of Proton Pump Inhibitors Based on Relative Potency. Clin Gastroenterol Hepatol 2018; 16: 800-808.e7.
  2. RELIS database 2017; spm.nr. 6396, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Nexium. b) Lansoprazol. c) Losec. d) Somac. https://www.legemiddelsok.no/ (Søk: 7. september 2023).
  4. Norsk legemiddelhåndbok. Protonpumpehemmere. a) Esomeprazol. b) Lansoprazol. c) Omeperazol. d) Pantoprazol. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 15. Januar 2021).
  5. Wolfe MM. Proton pump inhibitors: Overview of use and adverse effects in the treatment of acid related disorders. Version 52.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 27. juli 2022).
  6. Raknes G, Giverhaug T. Problematiske protonpumpehemmere. Tidsskr Nor Legeforen 2020; 140 (16): 1624-6.
  7. Kirchheiner J, Glatt S t al. Relative potency of proton-pump inhibitors-comparison of effects on intragastric pH. Eur J Clin Pharmacol 2009; 65: 19-31.