Bromokriptin ved depresjon.
Fråga: Lege etterspør informasjon om bromokriptins (i) antidepressive effekt, (ii) dose/konsentrasjon/effekt-relasjoner og (iii) interaksjonspotensiale.
Svar: De anbefalte indikasjonsområdene for bruk av bromokriptin er hemming av normal laktasjon, forstyrrelser i prolaktin-homeostasen og parkinsonisme. Bivirkninger inkluderer kvalme/brekninger, ortostatisme, mentale forandringer, dyskinesier, fibrotiske reaksjoner og induksjon av Raynaud-liknende vasospasmer. Mer uvanlige bivirkninger omfatter leverfunksjonsforstyrrelser, nesetetthet, øyeplager, sedasjon, mageblødning og hjertearytmier.
Bromokriptin ble evaluert som antidepressivum på 1970- og 80-tallet. Det som foreligger i publisert form, er i første rekke kasuistikker og åpne eller blindede studier med små grupper (10-20) pasienter; den i særdeleshet største undersøkelsen omhandler 42 bromokriptin-behandlede pasienter. Få av undersøkelsene har brukt kontrollgrupper, som i samtlige tilfeller har fått et trisyklisk antidepressivt legemiddel. Ingen studier varte lengre enn 6 uker. De daglige dosene med bromokriptin varierte fra 2,5 til 220 mg, og det ble rapportert om responser fra 10 til 220 mg. Feltet ble oppsummert i en oversiktsartikkel av Sitland-Marken og medarbeidere i 1990 (1), hvor det konkluderes med at bromokriptin "may have promise" i behandling av depresjon. Det foreligger ikke holdepunkter for at bromokriptin har bedre effekt ved depresjon enn regulære antidepressiva, men det har - med basis i data fra et fåtall pasienter - blitt argumentert med at bromokriptin kan gi en tilleggseffekt til terapi med antidepressiva (2). Dette er imidlertid ikke på noen måte dokumentert.
Når det i tillegg til de mange uavklarte spørsmålene også skjeles til bivirkningene, er det i utgangspunktet neppe tilrådelig å bruke bromokriptin ved depressive lidelser.
Vi er ikke kjent med studier som viser noen form for dose/konsentrasjon/effekt-sammenheng når det gjelder bromokriptin. Dette avspeiles i den store variasjonen man ser i angivelsen av effektiv dose, jfr. ovenfor. Man har for øvrig lett etter slike sammenhenger når det gjelder behandling av parkinsonisme, men har hos disse pasientene ikke kunnet påvise noen sammenheng mellom plasmanivåer av bromokriptin og varighet og omfang av terapirespons. Påfallende lite kunnskap finnes også om bromokriptins farmakokinetikk. Bromokriptin absorberes raskt men har en svært lav biotilgjengelighet (5-10%), som igjen skyldes utbredt førstepassasje-metabolisme. Nesten hele dosen metaboliseres, og metabolittene er trolig inaktive. Bromokriptin er høygradig proteinbundet, og har en halveringstid som angis noe forskjellig; vi har funnet alt fra 3 til 20 t i litteraturen (3).
Bromokriptin kan potensielt gi interaksjoner med dopaminreseptorantagonister (som vil få nedsatt effekt, det samme kan skje resiprokt med bromokriptin; mekanismen er antagonisme på reseptornivå), makrolidantibiotika (økt konsentrasjon og effekt av bromokriptin; mekanisme trolig hemming av bromokriptin-metabolismen), kaffein (økt effekt av bromokriptin?), ACE-hemmere (økt ortostatisme) og sympatomimetika (økt adrenerg effekt) og alkohol (økt følsomhet for bromokriptin?). Av disse interaksjonene er det trolig makrolidinteraksjonene som er de mest interessante. De fleste rapportene gjelder komedisinering med erytromycin, og rapporterer økt effekt (og, hvor dette er utført, økte konsentrasjoner) av bromokriptin etter tillegg av erytromycin. Erytromycin er en hemmer av cytokrom P450-isoenzymet CYP3A4, og det er ikke urimelig å anta at andre hemmere av dette isoenzymet kanskje kan gi liknende effekter. SSRI-preparatene fluvoksamin, paroxetin, sertralin og fluoxetin hemmer CYP3A4. Denne hemmingen er ikke svært uttalt, men mer framtredende for fluvoksamin enn for de andre. Motsatt kan en tenke seg at CYP3A4-induktorer som karbamazepin kan øke metabolismen av bromokriptin, og derved redusere effekten. Det kan altså ikke utelukkes at bromokriptin og andre legemidler som brukes ved sykdommer med depresjon kan interagere.
- Sitland-Marken PA, Wells BG, Froemming JH, Chu CC, Brown CS. Psychiatric applications of bromocriptine therapy. J Clin Psychiatry 1990; 51: 68-82.
- Inoue T et al. Bromocriptine treatment of tricyclic and heterocyclic antidepressant-resistant depression. Biol Psychiatry 1996; 40: 151-3.
- Deleu D, Northway MG, Hanssens Y. Clinical pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of drugs used in the treatment of Parkinson's disease. Clin Pharmacokin 2002; 41: 261-309.