Serotonergt syndrom ved escitalopram og sporadisk bruk av tramadol
Fråga: En pasient som behandles med escitalopram (Cipralex) 15 mg/døgn hvor opptrapping til 20 mg er aktuelt, bruker tidvis tramadol og har da ofte behov for 50 mg x3, men kun over en-to dager i strekk. Med tanke på interaksjonen mellom escitalopram og tramadol angis det økt fare for serotonergt syndrom ved bruk av tramadoldoser på 150 mg eller mer. Gjelder fare for serotonergt syndrom hovedsakelig ved fast bruk, eller også ved slik beskrevet sporadisk bruk av tramadol?
Sammanfattning: Risikoen for å utvikle serotonergt syndrom hos den aktuelle pasienten er størst i forbindelse med oppstart eller doseøkning, noe som vil gjelde ved hver oppstart med eller doseøkning av escitalopram eller tramadol i kombinasjon, uavhengig av om tramadol startes opp for fast eller sporadisk bruk.
Svar: Serotonergt syndrom oppstår hovedsakelig når flere legemidler som virker ved å øke serotoninaktiviteten i hjernen kombineres. Syndromet kan forebygges ved å unngå de legemiddelkombinasjonene hvor risiko for å utløse serotonergt syndrom er høy. Siden nivåene av serotonin i synapsene må øke betydelig, i størrelsesorden 10–50 ganger, for at syndromet skal oppstå, er det svært uvanlig å utvikle et serotonergt syndrom når de aktuelle legemidlene brukes som monoterapi. Det er først når man kombinerer to legemidler som virker ved å øke serotoninnivåene via ulike mekanismer at risikoen blir høy og symptomene alvorlige (1).
Siden serotonergt syndrom oppstår straks plasmanivåene av det eller de legemidlene som påvirker serotoninfunksjonen har blitt tilstrekkelig høye til å gi serotonerg overstimulering, kommer symptomene vanligvis relativt raskt etter behandlingsstart eller doseøkning. Dersom syndromet skyldes en kombinasjon av to legemidler, oppstår det allerede etter inntak av den eller de første dosene av det legemidlet som er lagt til. Siden risikoen for å utvikle et serotonergt syndrom er klart størst i forbindelse med oppstart eller doseøkning, er faren for at syndromet skal utvikles liten hvis pasienten har brukt den aktuelle legemiddelkombinasjon i stabil dosering over lang tid (1).
Det er i noen tilfeller mulig å kombinere to legemidler med forsiktighet selv om risikoen for de mer uskyldige formene for et serotonergt syndrom er noe økt ved kombinasjonen. I slike tilfeller bør legen se til at startdosen av det legemidlet som skal legges til er lav, at doseøkningen skjer langsomt og at pasienten informeres om å ta kontakt hvis noen av de karakteristiske symptomene skulle oppstå (1, 2).
Noen opioider er svake reopptakshemmere av serotonin. Dette gjelder i første rekke tramadol, men også til en viss grad petidin. Når man kombinerer tramadol (i doser på 150 mg/døgn eller høyere) med en sterk reopptakshemmer av serotonin, som escitalopram, utgjør det en risiko for serotonergt syndrom (1, 2). Det finnes noen få rapporter der serotonergt syndrom er beskrevet etter samtidig bruk av tramadol og SSRI, men risikoen for serotonergt syndrom ved denne kombinasjonen er trolig svært lav (1). Kildegrunnlaget for vurderingen i den norske interaksjonsdatabasen er kasusrapporter (3).
Interaksjonen mellom tramadol og escitalopram skjer gjennom flere mekanismer. Begge legemidlene hemmer reopptak av serotonin i ulik grad, og øker på den måten risikoen for serotonergt syndrom. I tillegg hemmer escitalopram omdanning av tramadol til aktiv metabolitt. Dette gir økt nivå av den serotonergt aktive modersubstansen (2).
Ved samtidig bruk av tramadol (i doser på 150 mg/døgn eller høyere) under behandling med escitalopram bør oppstart skje med lave doser og doseøkningen bør være langsom og forsiktig (1). Dette mener vi er en anbefaling som gjelder ved hver oppstart, uansett om tramadol brukes fast i en kortere periode eller sporadisk.
Siden risikoen for å utvikle et serotonergt syndrom er klart størst i forbindelse med oppstart eller doseøkning av legemiddel med denne risikoen, anbefaler vi at ekstra forsiktighet med bruk av tramadol (i doser på 150 mg/døgn eller høyere) i forbindelse med og etter den eventuelle doseøkningen av escitalopram siden serotoninnivåene da er høyere enn ved den lavere escitalopramdosen som den aktuelle pasienten bruker nå.
Andre smertestillende legemidler som for eksempel paracetamol og naturlige forekommende opiater, som morfin og kodein, hemmer ikke reopptak av serotonin og er derfor uproblematiske med tanke på kombinasjon med legemidler som kan utløse serotonergt syndrom (1).
- Spigset O. Serotonergt syndrom - en særegen legemiddelbivirkning. Nor Farmaceut Tidsskr 2011; 119(3): 11-3.
- RELIS database 2019; spm.nr. 11053, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
- Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 27. september 2023).