Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Fermentert rød ris og Q10-tilskudd i kombinasjon med rivaroksaban



Fråga: En kvinne i 70-årene bruker følgende medikamenter daglig:
Rivaroksaban (Xarelto) 20 mg
Amlodipin+valsartan (Exforge) 5 mg/80 mg
Pantoprazol (Somac) 40 mg
Metoprolol (Selo-Zok) 25 mg ved behov (når flimmer ikke gir seg).

På grunn av sin atrieflimmer er pasienten avhengig av antikoagulasjon, for tiden med rivaroksaban. Hun er også i behov av kolesterolsenkende midler, men det har vært umulig å finne et kolesterolsenkende legemiddel hos denne pasienten på grunn av reelle, store bivirkninger. Pasienten har nå selv funnet en kombinasjon med Bio-Rødris Naturell og Bio-Qinon Active Q10 som angivelig skal senke kolesterolet. Det er en advarsel om bruk av antikoagulasjon for disse preparatene, men advarselen er uklar og gir ikke svar på om hun kan kombinere dem med rivaroksaban. Kan dere hjelpe med en vurdering om hun kan kombinere rivaroksaban og de nye preparatene (Rødris Naturell/Bio-Qinon Active Q10)?

Sammanfattning: Det er ikke kjent at virkestoffene i preparatene, monakolin K (lovastatin) og ubikinon, har relevante interaksjoner med rivaroksaban. I praksis vil beskrevet inntak være en svært lav dose statin og et middel som trolig ikke har noen effekt mot statinbivirkninger. Kunnskapsgrunnlaget om kosttilskudd generelt er begrenset både når det gjelder eventuelle effekter, bivirkninger og interaksjonspotensial. Uten en godt dokumentert nytteverdi mener vi at man bør ha høy terskel for gi støtte til bruk av kosttilskudd med uavklart risiko, spesielt når det finnes andre behandlingsalternativer for hyperkolesterolemi.

Svar: Lipidsenkende behandling
Flere ulike lipidsenkende legemidler er tilgjengelige på det norske markedet, og statiner er vanligvis første trinn, med tillegg av kolesterol-opptakshemmeren ezetimib ved utilstrekkelig effekt. For pasienter som ikke tolererer statiner, eller kommer i mål med sin lipidsenkende behandling, er proprotein konvertase subtilisin/kexin type 9-hemmere (PCSK9-hemmere), som alirokumab og evolokumab, et alternativ (1).

Bio-Rødris Naturell
Bio-Rødris Naturell er fermentert rød ris som inneholder monakolin K standardisert til 2,5 mg per tablett (2). Monakolin K er kjemisk likt, og følgelig det samme som legemidlet lovastatin som i behandling gis i dosering på 20-80 mg/dag. Det er i utgangspunktet ikke grunnlag for å velge fermentert rød ris fremfor etablert og veldokumentert statinbehandling. Fermentert rød ris har samme bivirkningsprofil som statiner, inkludert risiko for myopati, rabdomyolyse og hepatotoksisitet. Bivirkningsrisikoen øker dersom inntak av gjæret rød ris kombineres med statinbehandling (3, 4).

Bio-Qinon Active Q10
Bio-Qinon Active Q10 inneholder hovedsakelig ubikinon, også kalt koenzym Q10, oppløst i vegetabilsk olje (5). Ubikinon er et kroppseget stoff. Det er skrevet en del om mulig positiv effekt av Q10-tilskudd ved muskelbivirkninger av statiner, som er en kjent bivirkning. Ny kunnskap fra randomiserte studier avkrefter en sammenheng mellom statiner og muskelbivirkninger hos de aller fleste som rapporterer dette (6). Dette er i all hovedsak basert på postulerte virkningsmekanismer. Tilgjengelig klinisk dokumentasjon gir ikke grunnlag for å anbefale rutinemessig bruk av Q10 for å forebygge eller behandle statinindusert myopati (7, 8).

Generelt om kosttilskudd
For kosttilskudd er det ingen formelle krav til dokumentasjon av effekt, sikkerhet og kvalitet. Når effekt og sikkerhet ikke er systematisk studert, er det usikkert hvilke følger bruk av produktet vil kunne få. Kosttilskudd har heller ingen krav til standardisering eller systematisk analysering av innholdet, og derfor ikke nødvendigvis kontroll med hva produktet faktisk inneholder. Det er stor variasjon mellom aktørene i dette markedet. For kosttilskudd er det heller ikke krav til en produktomtale som omfatter eventuelle bivirkninger og interaksjoner, og vi har derfor som regel ikke noe grunnlag for å kunne si om bruken er trygg, eller hvilke bivirkninger og interaksjoner som eventuelt kan forekomme (9).

Uten en godt dokumentert nytteverdi mener vi at man bør ha høy terskel for gi støtte til bruk av produkter med uavklart risiko. Man bør utvise ekstra forsiktighet med bruk av slike produkter hos pasienter med kronisk eller alvorlig sykdom som bruker viktige legemidler, som i dette tilfellet. Kosttilskudd bør generelt kun anbefales i situasjoner hvor mangeltilstander er påvist (9).

Mulige interaksjoner
Det er foreslått at bruk av Q10 og warfarin kan redusere antikoagulasjonseffekten til warfarin fordi Q10 kjemisk likner menakinon og kan ha vitamin K-liknende prokoagulerende egenskaper. Det finnes enkelte rapporter om nedsatt warfarineffekt, som antas å skyldes samtidig bruk av koenzym Q10. Men annen dokumentasjon finner ikke at Q10 endrer antikoagulasjonseffekt av warfarin. Det er uansett anbefalt å monitorere pasientene tett dersom de bruker både warfarin og koenzym Q10, og endring av warfarindosen kan bli nødvendig. Rivaroksaban er et non-vitamin K-avhengig oralt antikoagulantium, og det er følgelig usikkert om interaksjon som beskrevet ovenfor i det hele tatt er relevant. Vi er ikke kjent med rapporter som viser økt blødningsfare ved bruk av Q10 verken alene eller sammen med antikoagulantia. Det er heller ikke kjent at Q10 kan øke mengden av aktiv koagulasjonsfaktor Xa, og derigjennom motvirke den antitrombotiske effekten av rivaroksaban (10, 11).

Interaksjonsproblematikk for lovastatin er i hovedsak endret konsentrasjon av lovastatin på grunn av hemming eller induksjon av CYP3A4. For pasientens legemidler gjelder det bare amlodipin som hemmer CYP3A4 og følgelig metabolismen av lovastatin. Dette kan gi omtrent en dobling av lovastatindosen og økt risiko for statinbivirkninger. Interaksjonen er vurdert å ikke være klinisk viktig før ved lovastatindoser over 20 mg/dag (12).

Referenser:
  1. Åsheim H, Edvartsen F et al. Lipidsenkende PCSK9-hemmere - tilgjengelig for flere pasienter fra nyttår. Utposten 2023; 52(1): 46-7.
  2. Pharma Nord Norge. Bio-Rødris Naturell. https://www.pharmanord.no/produkter/bio-rodris-naturell (3. oktober 2023).
  3. RELIS database 2019; spm.nr. 174, ULIC. (www.svelic.se)
  4. RELIS database 2021; spm.nr. 6848, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  5. Pharma Nord Norge. Bio-Qinon Active Q10. https://www.pharmanord.no/produkter/bio-qinon-q10-gold-100mg (3. oktober 2023).
  6. Munkhaugen J, Kristiansen O et al. Statiner gir sjelden bivirkninger. Tidsskr Nor Legeforen 2022;142(2): 114-6.
  7. Ellingsen M, Raknes G. Kosttilskuddet som nekter å dø: Hjelper Q10 mot statininduserte muskelbivirkninger? Nor Farmaceut Tidsskr 2011; 119(4): 37-8.
  8. Chen W, Ochs-Balcom HM et al. Coenzyme Q10 supplementation for the treatment of statin-associated muscle symptoms. Future Cardiol 2022; 18(6): 461-70.
  9. Fleiner HF, Roland PDH. Plantebaserte produkter – hva vet vi? Utposten 2017; 46(2): 52-4.
  10. RELIS database 2016; spm.nr. 10828, RELIS Vest. (www.relis.no)
  11. RELIS database 2016; spm.nr. 7281, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  12. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 4. oktober 2023).