Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Utslett av Calcigran Forte



Fråga: En pasient startet med kalsium+vitamin D (Calcigran Forte) i sommer etter et kompresjonsbrudd. Etter fem ukers bruk med Calcigran Forte fikk pasienten erytematøst kløende utslett som startet på rumpeballer og som spredte seg til øvre ekstremiteter, hodet og truncus. Antydningsvis follikulær utbredelse. Dette ble behandlet med cetirizin (Zyrtec) og prednisolon. I dag først og fremst utseende som eksem. Huden er infiltrert, men ikke ødematøs. Man har ikke funnet matvareallergier, og pasienten har ikke brukt NSAIDs siden i sommer, ingen anamnese på mistenkt infeksjon, ikke brukt antibiotika. I Felleskatalogen beskrives kløe, urtikaria og utslett som svært sjelden bivirkning av Calcigran Forte (1). Finnes det ytterligere informasjon om type utslett beskrevet ved bruk av Calcigran Forte?

Sammanfattning: Vi har ikke funnet detaljerte beskrivelser av utslett som skyldes Calcigran Forte. Basert på SPCer kan det mistenkes at pasientens utslett kan skyldes reaksjon på kolekalsiferol, men vi kan ikke sikkert konkludere med at det ikke enten involverer noen av hjelpestoffene eller har en helt annen årsak.

*) WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at data ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet. Opplysningene kan ikke brukes for å dokumentere sammenheng mellom det aktuelle legemidlet og bivirkningen eller til å vurdere frekvens av bivirkningen.

Svar: Calcigran Forte
Calcigran Forte inneholder kalsiumkarbonat, kolekalsiferol (vitamin D3) og følgende hjelpestoffer: tokoferol (vitamin E), isomalt, sukrose, sakkarose, sukralose, xylitol, natriumaskorbat, povidon, smaksaroma (sitron), mono- og diglyserider av fettsyrer, triglyserider av middels kjedelengde, modifisert maisstivelse, magnesiumstearat og kolloidal vannfri silika (1).

Generelt skal hjelpestoffer være inerte og verken påvirke preparatenes effekt eller forårsake bivirkninger. Det kan imidlertid ikke utelukkes at enkelte pasienter kan reagere med allergi/intoleranse mot ett eller flere hjelpestoff. Dokumentasjon for allergiske reaksjoner på hjelpestoffer er for mange agens beskjeden (2).

Kløe, utslett og urtikaria er i den godkjente norske preparatomtalen (SPC) angitt som svært sjeldne bivirkninger ved behandling med Calcigran Forte (1). "Svært sjelden" betyr en estimert bivirkningsforekomst på mindre enn 1 av 10000 pasienter. Dette betyr høyst sannsynlig at det er oppført på grunn av enkeltrapporter hvor en sammenheng mellom hudreaksjonen og Calcigran Forte er mistenkt og ikke at det er målt frekvens i kliniske studier, som neppe er blitt gjennomført i en slik størrelse.

Kolekalsiferol
Pruritus, utslett og urtikaria er i SPC for kolekalsiferol tabletter angitt som sjeldne bivirkninger ved behandling med Divisun (3). "Sjelden" betyr en estimert bivirkningsforekomst på mindre enn 1 av 1000 pasienter. Bivirkningsforekomst i SPCer er altså angitt med tierpotenser, men det betyr ikke nødvendigvis at en sjelden bivirkning forekommer ti ganger hyppigere enn en svært sjelden bivirkning.

Divisun har mange av de samme hjelpestoffene som Calcigran Forte, nemlig: helracemisk tokoferol (vitamin E), isomalt, sukrose, natriumaskorbat, triglyserider av middels kjedelengde, pregelatinisert maisstivelse, modifisert maisstivelse, magnesiumstearat og kolloidal vannfri silika (3). Dette medfører at det er vanskelig å vurdere om pasienter eventuelt reagerer på kolekalsiferol eller noen av hjelpestoffene i de to preparatene.

Kolekalsiferol dråper inneholder bare mellomkjedede triglyserider som hjelpestoff, og har angitt at pruritus, utslett og urtikaria er kjente bivirkninger med ukjent frekvens (4).

Det foreligger svært få bivirkningsrapporter på preparatet Calcigran Forte og hudreaksjoner i WHOs internasjonale bivirkningsdatabase*. Hudreaksjonene er ikke videre beskrevet i disse rapportene utover "rash" og "pruritus" (5). Gjennomgangen over kan indikere at kolekalsiferol kan være det pasientens hudreaksjon skyldes. I 2021 ble det meldt et signal om at kolekalsiferol muligens kunne forårsake eksem på bakgrunn av 35 rapporter, hvorav kolekalsiferol var eneste mistenkte agens i 20 av dem. Det påpekes i diskusjonen at vitamin D har effekt på både immunsystemet og hudbarrierefunksjonen, men også at vitamin D i noen tilfeller angis å kunne bedre hudreaksjoner, Det konkluderes ikke om hvorvidt det er en årsakssammenheng, men angis (som over) at pruritus, utslett og urtikaria er kjente bivirkninger av kolekalsiferol (6).

Kalsiumkarbonat
Rene kalsiumkarbonattabletter (Titralac) har ikke angitt noen kjente hudbivirkninger i sin SPC, men inneholder også stort sett andre hjelpestoffer: sakkarinnatrium, glysin, hvetestivelse, magnesiumstearat, talkum, peppermynteolje, gelatin, etyl- og metylparahydroksybenzoat (7).

Legemiddelutløst utslett
I prinsippet kan de fleste legemidler utløse utslett, men enkelte legemiddelgrupper gir hyppigere hudreaksjoner enn andre. Alle mulige typer utslett kan ses ved legemiddelreaksjoner, både immunologiske, ikke-immunologiske og fotokjemiske reaksjoner. I størrelsesorden 70-95% av alle tilfeller av legemiddelutslett er generalisert utslett, i nyere litteratur kalt eksantematisk legemiddelutslett, med milde eller fraværende allmennsymptomer. Det er viktig å skille de vanlige og ufarlige reaksjoner fra mer sjeldne og potensielt livstruende legemiddelreaksjoner. De aller fleste legemiddelutslett utløses av et medikament inntatt siste 1-3 ukene forut for første symptom Ved ny eksponering for samme legemiddel eller legemiddel som kryssreagerer, vil symptomene ofte oppstå raskere, gjerne i løpet av et par døgn etter inntak (8-10).

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Calcigran Forte. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 31. juli 2021).
  2. RELIS database 2022; spm.nr. 7226, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Divisun. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 30. juni 2023).
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Detremin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 29. mai 2020).
  5. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase (Søk: 6. oktober 2023).
  6. WHO Collaborating Centre for International Drug Monitoring. Colecalciferol and eczema. VigiLyze database. (Publisert: August 2021).
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Titralac. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 31. juli 2021).
  8. Lützow-Holm C, Rønnevig JR. Kutane legemiddelreaksjoner. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125(18): 2483-7.
  9. Norsk elektronisk legehåndbok. Legemiddelutløst utslett. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 24. juni 2020).
  10. AaE. Erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrom og toksisk epidermal nekrolyse. https://relis.no/artikler/28402 (Publisert: 31. januar 2014).