Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kloramfenikol øyedråper og bloddyskrasi



Fråga: Kjent bloddyskrasi i familien oppgis som en kontraindikasjon for bruk av kloramfenikol øyedråper. Finnes det dokumentasjon for at et barn med transitorisk erytropeni i barndommen (TEC), samt søsken, skal unngå bruk av kloramfenikol øyedråper? Det finnes alternative øyedråper, men kloramfenikol er en velprøvd og enkel behandling.

Sammanfattning: I SPC til kloramfenikol øyedråper er bloddyskrasi ikke angitt som en kontraindikasjon eller en forsiktighetsregel. Aplastisk anemi og agranulocytose er angitt som en sjelden bivirkning av kloramfenikol øyedråper.

Litteraturen er preget av kasuistikker av eldre dato, og det er ikke etablert en sikker årsakssammenheng mellom bruk av kloramfenikol og bloddyskrasier. Dette er likevel en idiosynkratisk reaksjon som ikke er doseavhengig, og potensielt kan gi dødelig utfall. Risikoen for at denne bivirkningen vil opptre hos pasienter med en familiehistorie for hematologisk sykdom er ikke kjent.

For all bruk av legemidler, må fordelen ved behandlingen veies opp mot mulig risiko for bivirkninger, som blir en klinisk vurdering. Ut fra et føre-var-prinsipp bør likeverdige behandlingsalternativer, i dette tilfellet fusidinsyre, foretrekkes hos pasient med tidligere kjent bloddyskrasi.

Svar: Preparatomtaler og kontraindikasjon
I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til kloramfenikol øyedråper er ikke bloddyskrasi eller TEC angitt som en kontraindikasjon for bruk, heller ikke som en advarsel eller forsiktighetsregel. Aplastisk anemi og agranulocytose er angitt som en sjelden (<0,1%) bivirkning av kloramfenikol øyedråper. Det er beskrevet i SPC at engangstilførsel av 1 gram har gitt toksiske symptomer med endringer i blodbildet. Hver endosebeholder inneholder bare 2,5 mg kloramfenikol (1). Legemiddelhåndboka angir at gjennomgått eller pågående bloddyskrasi, samt porfyri, er kontraindikasjoner for bruk (2).

I Micromedex er ikke bloddyskrasi eller TEC angitt som kontraindikasjoner for bruk. Under forsiktighetsregler angis det at kloramfenikol har blitt assosiert med alvorlige bloddyskrasier som aplastisk anemi, hypoplastisk anemi, trombocytopeni, og granulocytopeni. Aplastisk anemi kan være irreversibel og oppstå uker eller måneder etter behandling (3).

Topikal kloramfenikol og bivirkninger
Ved søk i medisinsk litteratur er de fleste artikler vedrørende bruk av topikal kloramfenikol og blodsykdom kasusrapporter av eldre dato om bloddyskrasi og aplastisk anemi.

I 2007 klassifiserte WHO relasjonen mellom kloramfenikol øyedråper og aplastisk anemi og bloddyskrasier som «probable/sannsynlig», basert på tilgjengelige kasusrapporter, og salget stupte. I den tidligere amerikanske preparatomtalen er det en fremhevet advarsel om risikoen for bloddyskrasi ved bruk, men bloddyskrasi er ikke angitt som en kontraindikasjon (4). Den nyeste publiserte artikkelen om kloramfenikol øyedråper og bloddyskrasier er fra 2013 og er en meningsytring, hvor det diskuteres om restriksjonen til bruk av kloramfenikol i USA var en overreaksjon (5).

Det er i praksis nesten umulig å kunne bevise en årsakssammenheng mellom bruk av kloramfenikol øyedråper og aplastisk anemi, blant annet fordi dette er en meget sjelden reaksjon som ofte oppstår etter seponeringstidspunktet (5). Det er estimert at man ville ha trengt over 1,5 millioner observasjoner for å kunne påvise en statistisk signifikant assosiasjon mellom kloramfenikol og aplastisk anemi (6). Det konkluderes med at kloramfenikol «possibly/muligvis» kan forårsake bloddyskrasi og aplastisk anemi, som altså kan være fatalt, men at frekvensen ikke er mulig å estimere nærmere enn at det ser ut til å være veldig sjeldent. Det er sannsynlig at det er genetisk sårbare personer som er mer utsatt for å få slike idiosynkratiske reaksjoner, men det er vanskelig å på forhånd si hvem disse personene er (5).

I den nyeste oversiktsartikkelen fra 2002 angir forfatterne at det foreligger 23 tilfeller av bloddyskrasi i litteraturen som kan være relatert til bruk av okulær kloramfenikol-behandling. Kun syv tilfeller er publisert. Alle de syv pasientene hadde vært eksponert for relativt lange perioder med topikal kloramfenikolbehandling, som rangerte fra to uker til fem år. Tre av pasientene fikk i tillegg andre beinmargs-suppressive medisiner samtidig, to av pasientene hadde leverskade. Tre av de syv pasientene hadde en mulig genetisk predisposisjon, med en familiehistorie på aplastisk anemi, pernisiøs anemi eller leukemi. Det vises til at det i flere studier ikke er målt systemiske konsentrasjoner av kloramfenikol ved topikal bruk. Det er likevel mulig at noe av virkestoffet blir tatt opp systemisk, da kloramfenikol er lipofilt og har høy biotilgjengelighet. Selv en liten systemisk absorpsjon kan være nok til å gi en idiosynkratisk aplastisk anemi hos predisponerte pasienter, siden dette ikke er en doseavhengig bivirkning. Det er ut ifra tilgjengelig litteratur ikke mulig å kalkulere denne risikoen (6).

Forfatterne av oversiktsartikkelen konkluderer med at det i litteraturen ikke finnes nok epidemiologiske data eller rapporter til å stadfeste at topikal kloramfenikol kan føre til aplastisk anemi, og at tilgjengelig evidens støtter bruk av korte kurer med kloramfenikol i behandling av okulære infeksjoner. Det vil likevel være klokt å unngå topikal behandling med kloramfenikol hos pasienter med en genetisk predisposisjon for hematologiske sykdommer eller hos dem som trenger langvarig behandling, og hos pasienter som bruker andre beinmargs-suppressiva samtidig (6).

For all bruk av legemidler, må det gjøres en individuell nytte/risiko-vurdering, hvor andre likeverdige behandlingsalternativer også må være med i vurderingen. Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) viser til at studier i allmennpraksis har vist lik effekt ved infeksiøs konjunktivitt mellom kloramfenikol og fusidinsyre, og begge er signifikant bedre enn placebo (7).

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Kloramfenikol Minims. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 1. juni 2022).
  2. Norsk legemiddelhåndbok. L1.2.15.5 Kloramfenikol. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Lest: 20. oktober 2023).
  3. Micromedex® 2.0 (online). Chloramphenicol (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 25. september 2023).
  4. U.S. Food and Drug Administration (FDA). Label information Chloroptic. https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/ (Revised: November 2000).
  5. Fraunfelder FW, Fraunfelder FT. Restricting topical ocular chloramphenicol eye drop use in the United States. Did we overreact? Am J Ophthalmol 2013; 156(3): 420-422.
  6. Lam RF, Lai JS et al. Topical chloramphenicol for eye infections. Hong Kong Med J 2002; 8(1): 44-7.
  7. Norsk elektronisk legehåndbok. Konjunktivitt, infeksiøs. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 15. Mars 2023).