Valg av tiaminpreparat ved alkoholrelatert tiaminmangel
Fråga: Hva er foretrukket valg av tiaminpreparat til behandling av alkoholrelatert tiaminmangel? En sykehusavdeling har brukt Tiamin Hevert 200 mg/2 ml, men den vil ikke være tilgjengelig videre. Andre døgnavdelinger ved samme sykehus benytter Pabrinex og Thiamine Sterop. Kun Thiamine Sterop har markedsføringstillatelse (MT) (1), men skal være vesentlig dyrere enn Pabrinex. Finnes det faglige argument for å velge det ene preparatet foran det andre? Finnes det andre uregistrerte preparater som kan være å anbefale? Hva er grunnen til at Pabrinex og Tiamin Hevert ikke har MT?
Svar: Hva er foretrukket valg av tiaminpreparat til behandling av alkoholrelatert tiaminmangel?
Klinisk vil alle parenterale tiaminpreparater med tilstrekkelig høy konsentrasjon være likestilte til behandling av alkoholrelatert tiaminmangel, men det mangler god vitenskapelig dokumentasjon for valg av tiamindose. Behandlingstradisjon og anbefalinger i ulike kilder er derfor noe sprikende, men tiamin er godt tolerert og det er derfor rasjonale for å gi solide doser (100-250 mg per dose, 1-2 ganger i døgnet) (1-5).
Regulatorisk vil legemidler med MT i Norge være foretrukket valg. Per oktober 2023 er det kun Thiamine Sterop som har MT i Norge. Ettersom tiamin injeksjonsvæske er oppført på negativlisten hos Statens legemiddelverk, skal all bruk av tiamin injeksjonsvæske uten MT vurderes og godkjennes av legemiddelverket før utlevering fra apotek (6).
Pabrinex skiller seg fra øvrige tiaminpreparater ved at injeksjonsvæsken også inneholder andre vitaminer enn tiamin. Mistanke om generell vitaminmangel og indikasjon for parenteral behandling av denne, kan følgelig være argument for bruk av Pabrinex. Pabrinex består av to ampuller, som skal blandes sammen før administrering. Ampulle I inneholder pyridoksin (vitamin B6), riboflavin (vitamin B2) og tiamin (vitamin B1), mens ampulle II inneholder askorbinsyre (vitamin C) og nikotinamid (vitamin B3). Merk at Pabrinex leveres i to ulike pakninger og volum for intravenøs og intramuskulær bruk (7).
Selv hos velnærte pasienter med alkoholavhengighet er det grunn til å mistenke vitaminmangel. Hos alkoholavhengige med hyppige tilbakefall bør man gi tiamin regelmessig parenteralt i flere måneder. Peroralt tiamin kan brukes av avholdende pasienter for å bygge opp vitamin B depotene, men det kan ikke forventes å være tilstrekkelig under pågående drikking. Pasienter med symptomer på tiaminmangel må forventes å kunne ha generell malabsorpsjon, slik at de i liten grad kan nyttiggjøre seg tiamin tilført peroralt (2, 5).
Finnes det faglige argument for å velge det ene preparatet foran det andre?
Parenterale tiamin-preparater vil i utgangspunktet være likestilt. Følgende faktorer kan likevel være av betydning:
* Administrasjonsvei – Ved intravenøs bruk vil stort sett alle aktuelle produkter være likestilt. Ved intramuskulær bruk vil volum, konsentrasjon og legemidlets kjemiske sammensetning kunne ha betydning for graden av ubehag/bivirkninger.
* Indikasjon for samtidig parenteral behandling med pyridoksin, riboflavin, nikotinamid og askorbinsyre.
Finnes det andre uregistrerte preparater som kan være å anbefale?
Negativlisten gir en oversikt over preparatgrupper og preparater som ikke kan utleveres før Statens legemiddelverk har vurdert søknad om godkjenningsfritak. Tiamin (vitamin B1) injeksjonsvæske er anført på Negativlisten ettersom det allerede finnes et markedsført produkt, Thiamine Sterop 50 mg/ml og 125 mg/ml. Legemiddelverket skal derfor vurdere hver bruk av tiamin-preparater uten MT (6).
Sett i lys av dette så er det Thiamine Sterop som er anbefalte tiamin-preparat til parenteral bruk i Norge. Eventuell tilgang til andre uregistrerte tiaminpreparater forutsetter en medisinsk begrunnelse for hvorfor markedsført preparat ikke kan brukes.
Hva er grunnen til at Pabrinex og Tiamin Hevert ikke har MT?
Det er legemiddelprodusenten selv som må søke om å få et legemiddel godkjent. Godkjenning av et legemiddel innebærer at produsenten får MT, det vil si tillatelse til å selge legemiddelet. Et legemiddel blir bare godkjent for salg dersom legemiddelet har en nytte som overstiger risikoen ved bruk. Vurdering av nytte-/risikoforholdet til et legemiddel er basert på dokumentasjon som produsenten må sende inn når de søker om MT. Det er Statens legemiddelverk som vurderer og eventuelt godkjenner søknaden (8).
Søknad om MT er kostbart for produsenten og forventet salgsvolum og pris vil derfor være avgjørende for hvorvidt det er forretningsmessig grunnlag for å søke MT. Det er nærliggende å mistenke at det er kommersielle hensyn som gjør at produsentene av Pabrinex og Tiamin Hevert så langt ikke har ønsket å søke MT i Norge. For mer informasjon om godkjenning av legemidler viser vi til Statens legemiddelverk sine nettsider (8).
- Helse Bergen. Lommerus. https://helse-bergen.no/avdelinger/rusmedisin/lommerus (Publisert: 20. september 2016).
- Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje. Avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/ (Sist oppdatert: 19. mai 2022).
- Oslo Universitetssykehus. Delirium tremens (alkoholdelir) - forebygging og behandling (Dok-ID:101625). https://ehandboken.ous-hf.no/ (Gyldig fra: 11. oktober 2023).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Thiamine Sterop. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 10. mars 2022).
- Norsk elektronisk legehåndbok. Alkoholavhengighet. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 4. juli 2023).
- Statens legemiddelverk. Negativlisten. https://www.legemiddelverket.no/ (Sist oppdatert: 1. september 2023).
- RELIS database 2023; spm.nr. 9563, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- Statens legemiddelverk. Slik godkjennes legemidler. https://www.legemiddelverket.no/ (Sist oppdatert: 6. september 2023).