Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Sentralstimulerende for søvn ved ADHD



Fråga: En voksen pasient med ADHD har store søvnproblemer. Han behandles med lisdeksamfetamin (Aduvanz) 70 mg x1. Han har minst en natt per uke der han ikke sover i det hele tatt, og enkelte uker sover han kun annenhver natt. Det er forsøkt søvnrestriksjon og melatonin tablett i doser opp til 7 mg, uten noen effekt. Pasienten sov like dårlig før han begynte på sentralstimulerende. Lege ved psykiatrisk poliklinikk har hørt at man kan legge til en hurtigvirkende sentralstimulerende tablett til kvelden for søvn hos pasienter med ADHD som allerede behandles med sentralstimulerende legemiddel. Finnes det noe dokumentasjon på at dette kan være effektivt ved søvnproblemer?

Sammanfattning: Søvnproblemene bør først og fremst søkes behandlet med kognitiv atferdsterapi for insomni (CBTi). Ettersom vi ikke har hypnotika som er indisert for mer enn et par ukers bruk, eller intermitterende behandling, er dette enda mer relevant ved kronisk insomni. Etter vår vurdering er lisdeksamfetamin til kvelden ikke aktuell behandling av pasientens søvnproblemer. Dersom søvnproblemene antas å skyldes underbehandling av ADHD ettermiddag/kveld kan man forsøke bytte til metylfenidat (depot) morgen + metylfenidat med umiddelbar frisetting tidlig ettermiddag.

Svar: Lisdeksamfetamin og søvnløshet
Søvnløshet er en forventet farmakologisk effekt av sentralstimulerende legemidler, og ikke overraskende er søvnløshet (innsovningsvansker, intermediær søvnløshet og terminal søvnløshet) en kjent, svært vanlig (>10%) bivirkning av lisdeksamfetamin. Lisdeksamfetamin anbefales fortrinnsvis tatt én gang daglig om morgenen for å unngå søvnforstyrrelser (1, 2).

Insomni
Primær insomni krever behandling for søvnforstyrrelsen, mens komorbid insomni krever diagnostikk og behandling av både søvnplagene og underliggende sykdom. Hypnotika er aldri førstevalg. Ved akutt insomni regnes kortvarig, sporadisk bruk av hypnotika likevel som trygg og god behandling, men medikamentell behandling er ikke anbefalt utover en måneds bruk, da effekten av hypnotika taper seg raskt, og det er risiko for avhengighet og bivirkninger (3).

Ved kronisk insomni, som i dette tilfellet, anbefales ikke-medikamentell søvnbehandling, kognitiv atferdsterapi for insomni (CBTi). Over 80 % av pasientene med insomni forventes å få forbedret søvn av slik strukturert behandling. Effekten ser også ut til å vedvare etter endt behandling (3, 4).

ADHD og søvnløshet
Det er i det aktuelle tilfellet angitt at pasientens søvnløshet var like ille før oppstart av sentralstimulerende legemiddel. Lisdeksamfetamin vil kunne bidra til eller forsterke pasientens søvnproblemer og lisdeksamfetamin er etter vår vurdering ikke egnet behandling for søvnproblemer.

Søvnforstyrrelser er vanlig blant barn og voksne med ADHD (5, 6). Assosiasjonen er kompleks og mest sannsynlig toveis; ADHD og behandling med sentralstimulerende legemidler ser ut til å gi/forverre søvnforstyrrelser, mens forstyrret eller utilstrekkelig søvn kan forverre ADHD-symptomer (5).

Behandling av søvnforstyrrelser assosiert med ADHD bør individualiseres. Behandling bør starte med ikke-farmakologisk intervensjon, etterfulgt av optimalisering av ADHD-medisiner dersom det er aktuelt, deretter vurdering av spesifikk farmakoterapi for søvnløshet i refraktære tilfeller (5).

Søvnløshet kan i noen tilfeller skyldes rebound-hyperaktivitet etter at effekten av morgendosen med sentralstimulerende legemidler går ut (5). Ved behov for å forlenge behandlingseffekten på ettermiddag kan det ifølge NICE retningslinjer vurderes å bruke et preparat med modfisert frigjøring av metylfenidat om morgenen og et preparat med umiddelbar frisetting av metylfenidat på tidlig ettermiddag for å forlenge varigheten av effekt (7).

I motsatt tilfelle, for voksne som responderer godt på lisdeksamfetamin men som ikke tolererer den lange effektvarigheten, kan deksamfetamin tabletter vurderes (7). Tilsvarende er det for barn med innsovningsvansker som behandles med sentralstimulerende med depoteffekt anbefalt å bytte til sentralstimulerende med kortere halveringstid. Dette vil redusere mengden legemiddel som er tilgjengelig på ettermiddag/kveld og bør redusere problemer med innsovning (5).

Dosering av sentralstimulerende
Verken nasjonale eller internasjonale retningslinjer anbefaler samtidig bruk av flere ulike sentralstimulerende legemidler ved behandling av ADHD (2, 7, 8).

Metylfenidat eller lisdeksamfetamin som monoterapi er førstevalgsbehandling av ADHD hos voksne (7, 8). Både mest effektive og høyeste tolerable dose av sentralstimulerende legemiddel er individuell. Det er også variasjoner i hva som anses som maksimal anbefalt dosering. For lisdeksamfetamin angir norsk SPC at anbefalt maksimal dosering er 70 mg/døgn, og for deksamfetamin at det i sjeldne tilfeller kan være behov for opptil 40 mg/døgn. For racemisk amfetamin angir legemiddelhåndboken en maksimal dosering på 45 mg/døgn (9).

Dette gir naturligvis grunnlag for usikkerhet og er en tydelig indikasjon på at dokumentasjon bak anbefalingene ikke er entydig og at individuell vurdering er nødvendig.

Hos pasienter hvor man har nådd øvre doseringsanbefaling bør behandlende lege vurdere nøye om det er hensiktsmessig med en videre doseøkning eller om pasienten vil være bedre tjent med andre tiltak. Doser utover 70 mg lisdeksamfetamin per døgn er i liten grad undersøkt (9).

Som nevnt tidligere anbefales lisdeksamfetamin tatt én gang daglig om morgenen for å unngå søvnforstyrrelser (1). Ved eventuell oppdeling av døgndosen bør en eventuell ettermiddagsdose lisdeksamfetamin tas så tidlig som mulig gitt at maksimalkonsentrasjonen kommer 4-5 timer etter inntak av tabletten, og total døgndose bør ikke overskride maksimale anbefalte døgndose (10).

Dersom det er aktuelt å gi sentralstimulerende legemidler i høyere dosering enn godkjenning/anbefaling, er det juridiske ansvaret for behandler, og dermed kravet til dokumentasjon større. Det anbefales journalføring av vurdert effekt, bivirkninger og eventuell misbruksproblematikk for den aktuelle pasient. I tillegg til klinisk oppfølging bør det vurderes om pasienten skal følges med serumkonsentrasjonsmålinger (9).

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Aduvanz. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 26. april 2023).
  2. Brent D, Bukstein O, Solanto MV. Attention deficit hyperactivity disorder in adults: Treatment overview. Version 22.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 10. august 2023).
  3. Roland PDH, Frost J. Medikamentell behandling av insomni. Utposten 2018; 47(7/8): 44-6.
  4. Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer (SOVno). Insomni. https://helse-bergen.no/nasjonal-kompetansetjeneste-for-sovnsykdommer-sovno/ (Sist oppdatert: 28. februar 2023).
  5. Ivanenko A. Sleep in children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder. Version 17.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 3. februar 2023).
  6. Ahlberg R, Garcia-Argibay M et al. Prevalence of sleep disorder diagnoses and sleep medication prescriptions in individuals with ADHD across the lifespan: a Swedish nationwide register-based study. BMJ Ment Health 2023; 26: e300809.
  7. NICE guideline. Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management. https://www.nice.org.uk/guidance/ng87 (Sist oppdatert: 13. september 2019).
  8. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje ADHD. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/adhd (Sist oppdatert: 4. mai 2022).
  9. Roland PDH, Steen IL. Høye doser sentralstimulerende legemidler ved ADHD. www.relis.no (Publisert: 21. juni 2021).
  10. RELIS database 2022; spm.nr. 7400, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)