Forstadie til brystkreft og østrogenplaster
Fråga: En pasient skal opereres for forstadie til brystkreft i form av ductalt carcinoma in situ (DCIS) grad 3. Standard behandling er kirurgi og adjuvant strålebehandling, da disse pasientene ikke får adjuvant antihormonell behandling. I dette tilfellet har pasienten fjernet interne genitalia og benytter derfor østrogenplaster med østradiol (Estradot). Som standard vil slike pasienter med enten forstadie eller brystkreft bli anbefalt å slutte med hormonerstatning mot overgangsplager. Hva bør anbefalingen være til en pasient som har fjernet livmor og eggstokker, og som er klart premenopausal, bør hun slutte med østrogenplaster som substitusjon? Ved seponering av østrogenplaster vil hun påføres overgangsalder i noe yngre alder (hvor hun vil ha lavere østrogennivåer enn en kvinne som ikke har fjernet eggstokkene). Pasienten opplever uttalte symptomer på menopause når plasteret har vært seponert (glemt eller byttet) tidligere. Finnes det noen studier eller gjennomganger som belyser problemet?
Sammanfattning: Siden man ikke er opptatt av hormonreseptorstatus ved premaligne tilstander som DCIS 3, kan gynekolog vurdere om det er mulig å åpne for behandling med østradiolplaster hos en pasient som også er hysterektomert, og dermed ikke har behov for endometriebeskyttende gestagen. Dersom det vurderes å behandle pasienten med systemisk østrogen for en begrenset tidsperiode må legen og pasienten i fellesskap vurdere nytten som større enn en eventuelt ukjent risiko for invasiv brystkreft.
Svar: Ifølge Nasjonal handlingsplan med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft er risiko for infiltrerende carcinom etter påviste premaligne lesjoner i form av DCIS grad 3 angitt som 10–15 x risiko for brystkreft, hovedsakelig lokalt (aktuelle bryst) men også noe i motsatte bryst. Normalbefolkningens risiko for å utvikle mammakarsinom over en 20-årsperiode fra 35–55 år er cirka 2,5%, og fra 50–70 år er risikoen 4,8%, før den øker betraktelig ved eventuelt påvist epitelprofilerasjon med atypi, og særlig hvis de har en førstegradsslektning med brystkreft (1).
Tidlig østrogenmangel er assosiert med økt risiko for negative helseeffekter. Generelt skal kvinner med tidlig menopause (før 45 år) skal tilbys menopausal hormonterapi (MHT) til forventet menopausealder uavhengig av symptomer, forutsatt at det ikke foreligger kontraindikasjoner. Tidligere og/eller pågående brystkreft er blant de såkalt absolutte kontraindikasjoner (2).
I den nasjonale handlingsplanen oppgis det ingen dokumentasjon på hva slags tilnærming man skal ha til premaligne forandringer i brystet og et samtidig velbegrunnet behov for MHT. Man har ikke heller ikke data som viser hvorvidt plagene ved iatrogen menopause i gjennomsnitt varer lengre eller kortere enn ved naturlig overgangsalder. Ved spontan menopause vil flertallet av kvinner få plager som hetetokter og nattesvette grunnet fall i østrogenproduksjonen. Behandling med østrogenpreparater kan være effektivt, men er forbundet med økt risiko for brystkreftutvikling ved bruk av østrogen kombinert med gestagen for perimenopausalt besvær. For bruk av bare østrogen foreligger det derimot ikke dokumentasjon for økt risiko. Nye studier viser at menopausal hormonbehandling med oppstart før 60 års alder og varighet inntil fem år, overveiende har positive helse-effekter (3).
Vi har ved søk i medisinsk litteratur ikke funnet dokumentasjon som konkluderer vedrørende systemisk østrogenbehandling hos pasienter med DCIS 3. Det finnes en studie som ser på hva nivået av fritt østrogen og fritt testosteron kan ha å si for risikoen for å utvikle DCIS hos tidligere friske kvinner (4), men ikke hos kvinner med etablert DCIS.
Siden man ikke er opptatt av hormonreseptorstatus ved premaligne tilstander som DCIS 3, kan gynekolog vurdere om det er mulig å åpne for behandling med østradiolplaster hos en pasient som også er hysterektomert, og dermed ikke har behov for endometriebeskyttende gestagen. Ved behandling med systemisk østrogen for en begrenset tidsperiode må legen og pasienten i fellesskap vurdere nytten som større enn en eventuelt ukjent risiko.
Ikke-hormonell behandling som er vist å ha effekt på hetetokter omfatter lavdose SSRI, SNRI, vektreduksjon og kognitiv adferdsterapi. «Plantehormoner»/dyrehormoner og kosttilskudd/naturpreparater som ikke er godkjent av legemiddelmyndighetene frarådes på grunnlag av manglende sikkerhetsdokumentasjon (4).
Referenser:- Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft. Premaligne forandringer i brystet. Brystkreft - handlingsprogram - Helsebiblioteket (Sist oppdatert: 30. august 2023).
- KUPP - Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter. Riktigere bruk av menopausal hormonterapi (MHT). https://legemidler.no/kampanjer/ (Publisert: 1. august 2021).
- Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft. Tiltak ved østrogenmangel-symptomer etter brystkreft. Brystkreft - handlingsprogram - Helsebiblioteket (Sist oppdatert: 23. mars 2022).
- Arthur RS, Xue X et al. Prediagnostic Circulating Levels of Sex Steroid Hormones and SHBG in Relation to Risk of Ductal Carcinoma In Situ of the Breast among UK Women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2020; 29(5): 1058-66.