Beklometason+formoterol+glykopyrroniumbromid i svangerskap
Fråga: En gravid kvinne i første trimester med astma har nylig fått foreskrevet beklometason+formoterol+glykopyrroniumbromid inhalasjon (Trimbow) av lungelege. Det er angitt at alle gravide kan bruke astmamedisin som en vanlig voksen, gjelder det også beklometason+formoterol+glykopyrroniumbromid inhalasjon?
Sammanfattning: Generelt skal astma behandles i svangerskapet på samme måte som hos ikke-gravide, både med tanke på vedlikeholdsbehandling og behandling ved forverrelser. Beklometason+formoterol+glykopyrroniumbromid inhalasjon kan brukes under graviditet hvis det er nødvendig med trippelbehandling for adekvat astmakontroll hos den gravide kvinnen. Det er likevel generelt ikke førstevalgsbehandling hos gravide på grunn av manglende evidens for sikkerhet ved bruk av trippelbehandling med LABA, ICS og LAMA i svangerskap.
Svar: God astmakontroll hos gravide er viktig ettersom dårlig behandlet astma kan påvirke utfallet av svangerskapet negativt (1). Astma behandles i svangerskapet på samme måte som hos ikke-gravide, både med tanke på vedlikeholdsbehandling og behandling ved forverrelser (fødselsveileder, relis-artikkel). For mer informasjon om bakgrunnen til denne anbefalingen viser vi til Bakkebø og medforfattere sin artikkel fra 2019 (1).
Beklometason+formoterol+glykopyrroniumbromid er indisert som vedlikeholdsbehandling av astma hos voksne som ikke er adekvat kontrollert med en vedlikeholdskombinasjon av en langtidsvirkende beta2-agonist (LABA) og middels dose inhalert kortikosteroid (ICS), og som opplevde én eller flere astma eksaserbasjoner i foregående år (2, 3). Vi forutsetter at behandlingen er startet opp for å oppnå adekvat symptomkontroll hos den aktuelle kvinnen.
Til tross for utstrakt bruk, er kombinasjonspreparater med LABA+ICS lite undersøkt hos gravide (1). På bakgrunn av det som er kjent vedrørende effekt, sikkerhet og farmakokinetikk for LABA og ICS vurderes det likevel at kombinasjonspreparater med LABA+ICS kan brukes av gravide (1, 3). For trippelpreparat med tillegg av langtidsvirkende muskarinantagonist har vi ikke funnet noe informasjon om bruk i svangerskap.
Glykopyrronium er en langtidsvirkende muskarinreseptorantagonist (LAMA) med høy affinitet og selektivitet for M3-reseptorer i forhold til M2-reseptorer, og virker ved å blokkere acetylkolins bronkokonstriktive effekt på luftveienes glatte muskelceller, og dilaterer dermed luftveiene. Den absolutte biotilgjengeligheten av glykoperronium er 12,8% etter inhalasjon av beklometason+formoterol+glykopyrroniumbromid (2).
Ifølge Norsk legemiddelhåndbok er det ingen holdepunkter for teratogene effekter av antikolinerge legemidler. Antikolinerge midler gitt nær fødsel kan likevel gi effekter på fosterets hjerterytme (4). Det spesifiseres ikke om dette gjelder peroral behandling, eller inhalasjonslegemidler. Det er naturlig å tenke at dette gjelder i større grad peroral behandling med antikolinerge legemidler.
I det svenske medisinske fødselsregisteret er det ingen rapporterte tilfeller av bruk av beklometason+formoterol+glykopyrroniumbromid inhalasjon i svangerskap (5). Schaefer et al omtaler ikke glykoperron, men ipratropiumbromid som også virker antikolinergt. Anbefalingen er at det kun bør brukes når man ikke oppnår adekvat effekt på de anbefalte legemidlene ved astmabehandling i svangerskapet (SABA, LABA og ICS) (6). Den godkjente norske preparatomtalen (SPC) angir at beklometason+formoterol+glykopyrroniumbromid inhalasjon kun brukes under graviditet hvis den forventede nytteverdien for pasienten oppveier den potensielle risikoen for fosteret (1).
Praktiske råd og oppfølging
Blant inhalasjonsmidler anbefaler noen kilder enkelte virkestoff fremfor andre i samme gruppe, med bakgrunn i bedre dokumentasjon hos gravide. Dette kan tas hensyn til ved behandlingsoppstart i svangerskapet. Hos kvinner som har god effekt av legemidlene de allerede bruker, er det etter vår mening ikke nødvendig å bytte over til bedre dokumenterte legemidler. Dette gjelder spesielt om man mistenker at det å endre behandling vil medføre økt risiko for symptomforverring. Et bytte vil også bety skifte til en annen inhalator og fare for redusert etterlevelse av behandlingen.
Bakkebø og medforfattere anbefaler at gravide astmatikere følges tett av lege, gjerne med månedlige besøk og/eller telefonkonsultasjoner. Eventuell nedtrapping av astmabehandlingen bør ha lav prioritet under graviditeten (1).
Forverringer bør behandles aggressivt og luftveisinfeksjoner behandles adekvat (1, 3, 7). Ved å kartlegge og adressere eventuelle bekymringer den gravide astmatikeren har knyttet til sin bruk av astmamidler, har leger, farmasøyter og annet helsepersonell involvert i behandlingen, en mulighet for sikre riktig bruk av astmamidler i svangerskapet. Dette er tema som også kan tas opp under en eventuell inhalasjonsveiledning i apotek (1).
Referenser:- Bakkebø T, Heitmann K, Lerum BN. Behandling av astma hos gravide. Nor Farmaceut Tidsskr 2019; 127(4): 22-5.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Trimbow. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 1. april 2022).
- Global initiative for asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. https://ginasthma.org/ (Oppdatert: 2023).
- Norsk legemiddelhåndbok. Graviditet og legemidler. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 15. mai 2019).
- Källén K, Winbladh B. Janusmed fosterpåverkan. Glykoperron. https://www.janusinfo.se/beslutsstod/janusmedfosterpaverkan/ (Sist endret: 4. oktober 2022).
- Schaefer C, Peters P et al, editors. Drugs during pregnancy and lactation 2015; 3rd ed.: 70.
- Real FG et al. Astma. Norsk gynekologisk forening Veileder i fødselshjelp. ePub. ISBN 978-82-692382-2-8. (Hentet 8. november 2023). Tilgjengelig fra: https://www.legeforeningen.no/