Fraksjonerte hepariner og dosering ved overvekt
Fråga: Ved behandling av lungeemboli (LE) eller dyp venetrombose (DVT) er anbefalt dosering enoksaparin (Klexane) 1 mg/kg x2, eventuelt 1,5 mg/kg x1. Vil man dosere etter total kroppsvekt også hos overvektige? Er maksdose 100 mg x2 uavhengig av vekt? For dalteparin (Fragmin) er det angitt at en maksdose (engangsdose) ikke bør overstige 18000 IU, som tilsvarer dosering til en pasient på 90 kg. Kan man dosere dalteparin høyere ved overvekt? Bør man foretrekke enoksaparin eller dalteparin ved overvekt, dersom det foreligger en tilstand med indikasjon for behandling med fraksjonerte (lavmolekylære) hepariner (LMWH)? Ved profylakse mot venøs tromboemboli (VTE) er standardbehandling enoksaparin 40 mg x1, eventuelt 20 mg x1 ved lav vekt. Vil man dosere høyere ved overvekt?
Sammanfattning: Ved behandling bør vektjustert dose av enoksaparin reduseres til 0,8 mg/kg to ganger daglig hos pasienter med KMI over eller lik 40 kg/m2, og dalteparin bør doseres etter kroppsvekt opp til 140 kg, ifølge en systematisk gjennomgang. Ifølge preparatomtalene er ikke maksimal plasma anti-Xa-aktivitet økt ved bruk av enoksaparin hos personer med fedme sammenlignet med personer uten fedme, og for dalteparin er det ikke sett relevante forskjeller i anti-Xa-nivåer ved doser basert på faktisk vekt. Det beskrives ingen maksdose for enoksaparin ved overvekt. Maksimal subkutan dose dalteparin angis til 18 000 IU, og det nevnes at det ved behandling av VTE/LE finnes begrenset erfaring med dosering 200 IU/kg opp til 190 kg, uten at doseringsråd gis i preparatomtalen. Vi har intet grunnlag for å anbefale den ene LMWH fremfor den andre, dette må vurderes av behandlende lege, men det foreligger foreløpig mer dokumentasjon for slik bruk av enoksaparin enn dalteparin hos overvektige. Som profylakse mot VTE ved overvekt foreslås det i litteraturen en vektbasert dose på 0,5 mg/kg enoksaparin.
Svar: LMWH doseres i forhold til indikasjon. Ved indikasjon for full heparinisering (behandling av blant annet venøs trombose) doseres LMWH ut fra kroppsvekten, uten behov for rutinemessig monitorering (1).
For enokasaparin er doseringen 1 mg/kg kroppsvekt subkutant to ganger daglig anbefalt ved DVT og LE hos pasienter med fedme. Etter gjentatt subkutan dosering av 1,50 mg/kg én gang daglig er gjennomsnittlig AUC for anti-Xa-aktivitet marginalt høyere ved steady state hos friske frivillige personer med fedme (Kroppsmasseindex (KMI) 30-48 kg/m2) sammenlignet med personer uten fedme, men maksimal plasma anti-Xa-aktivitet er ikke økt. Vektjustert clearance er lavere hos personer med fedme ved subkutan dosering. Når ikke vektjusterte doser ble administrert, ble det sett at anti-Xa-eksponering er 52% høyere hos kvinner med lav vekt (2)
For dalteparin anbefales initiale doseringer på 200 IU/kg kroppsvekt subkutant én gang daglig ved behandling av akutt DVT eller LE, men for pasienter med komplisert trombosesykdom eller økt blødningsrisiko kan doseringen 100 IU/kg gis to ganger daglig subkutant. Ved dosering to ganger daglig gis 100-120 IU/kg kroppsvekt hver 12. time. Doseringen er individuell. Ved valg av dose og administrasjonsmåte tas det hensyn til tilstandens alvorlighetsgrad og eventuelle risikofaktorer for blødning. Preparatomtalen angir at maksimal subkutan dose (maksimale engangsdose) ikke bør overstige 18 000 IU, noe som tilsvarer en kroppsvekt på 90 kg. Under avsnittet om overvekt anbefales det samtidig følgende: Ved behandling av VTE / LE finnes det begrenset erfaring med doseringen 200 IU/kg hos pasienter med normal nyrefunksjon som har en kroppsvekt opp til 190 kg. Det er ingen tilgjengelige data fra pasienter over 190 kg. Dalteparin ferdigfylte sprøyter er tilpasset forskjellig kroppsvekt og er tilgjengelige for behandling av pasienter med en kroppsvekt opptil 90 kg. For pasienter over 90 kg bør det brukes en kombinasjon av ferdigfylte sprøyter som er tilpasset den totale dosen pasienten trenger (3). Det åpnes for behandling av pasienter over 90 kg, uten at doseringsråd gis i preparatomtalen. Studier av god kvalitet trengs for bruk av dalteparin ved overvekt.
I en prospektiv studie av 37 overvektige pasienter med VTE og normal nyrefunksjon som fikk behandling med dalteparin 200 IU/kg (basert på faktisk kroppsvekt) ble bunnivået av anti-Xa målt på dag tre og fem under behandlingen, og toppnivået av anti-Xa på dag tre. Den tyngste pasienten veide 190 kg og hadde en KMI på 58. Pasientene ble delt inn i tre vektklasser: A innenfor 20% av idealvekt, B 20-40% over idealvekt, og C for mer enn 40% over idealvekt. Ingen relevante forskjeller i anti-Xa-nivåer mellom de ulike gruppene ble observert ved de ulike målingene. Ingen av pasientene opplevde tromboemboliske hendelser eller blødninger i løpet av studien (3).
En systematisk gjennomgang har oppsummert anbefalinger for dosering av antikoagulanter som blant annet LMWH hos overvektige pasienter med KMI over 30 kg/m2 eller kroppsvekt over 100 kg. Ved behandling med LMWH bør en redusert vektbasert dose av enoksaparin 0,8 mg/kg to ganger daglig vurderes hos pasienter med KMI over eller lik 40 kg/m2, og dalteparin bør doseres etter kroppsvekt opp til 140 kg (4).
Ved bruk av enoksaparin som profylakse mot VTE kan en dose på 40 mg enoksaparin se ut til å være for lav for overvektige pasienter. Som tromboseprofylakse ved indikasjon for LMWH hos medisinske pasienter, foreslår flere forfattere at enoksaparin 0,5 mg/kg én eller to ganger daglig vurderes hos overvektige pasienter. Forslaget er basert på biokjemiske data, da store studier av god kvalitet mangler (4).
Referenser:- Norsk legemiddelhåndbok. Fraksjonerte (lavmolekylære) hepariner. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 24. mai 2021).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Klexane. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 7. januar 2022).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Fragmin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 13. januar 2022).
- Abildgaard A, Madsen SA et al. Dosage of Anticoagulants in Obesity: Recommendations Based on a Systematic Review. Semin Thromb Hemost. 2020; 46(8): 932-69.