Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Escitalopram i svangerskapet



Fråga: En pasient som er gravid i 2. trimester har en kompleks posttraumatisk stresslidelse, og det er svært viktig med god kontroll på psykiske plager hos denne pasienten. Oppstart med escitalopram (Cipralex) 20 mg ble gjort før svangerskapet, med svært god effekt på psykiske plager. Det er forsøkt å bytte fra escitalopram til sertralin (Zoloft), dog får pasienten vedvarende kraftige bivirkninger i form av kvalme og oppkast. Kan pasienten stå på escitalopram med tanke på risiko for påvirkning av barnet?

Sammanfattning: Valg av farmakoterapi bør gjøres ut ifra sikkerhetsprofil i svangerskapet og eventuell tidligere god respons. Pasienten har hatt svært god effekt av og toleranse for escitalopram tidligere. Den aktuelle pasienten kan bytte tilbake til escitalopram, som er blant førstevalgene blant SSRI ved bruk under graviditeten.

Svar: Graviditeten er generelt en mindre egnet periode for utprøving av ny legemiddelbehandling. Tidligere behandlingshistorikk, inkludert effekt og bivirkninger, bør vektlegges ved valg av behandling. Ved vurdering av risiko for fosterskader og påvirkning av barnet som følge av mors legemiddelbruk under graviditet må man ta i betraktning den risiko som foreligger ved underbehandling av mors sykdom. Flere studier har vist at manglende behandling eller tilbakefall av psykisk sykdom hos gravide i seg selv øker risikoen for komplikasjoner hos både mor og barn (1).

Norsk veileder i fødselshjelp anbefaler at kvinner med alvorlig psykisk sykdom som står på legemidler når de blir gravide bør fortsette med dette etter en grundig risiko-nytte-vurdering. Når legemiddelbehandling er indisert, bør dette alltid kombineres med ikke-farmakologisk behandling. Valg av antidepressivt legemiddel bør baseres på legemidlets sikkerhetsprofil i svangerskapet og eventuell tidligere god respons. Bytte fra et psykofarmaka til et annet kan være problematisk, og et bytte frarådes hvis kvinnen har alvorlig psykisk sykdom og allerede er gravid (2).

SSRI under graviditet
Fordelen ved behandlingen, en friskere mor, er i mange tilfeller større enn den lille usikkerheten rundt legemiddeleksponeringen. Selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) regnes som førstevalget når gravide trenger å behandles med antidepressiva (3). SSRI er den best studerte legemiddelgruppen innenfor antidepressiva med hensyn til sikkerhet under graviditet, og datagrunnlaget er svært stort med flere hundretusener eksponerte gravide i ulike studier. Dokumentasjonen som finnes om bruk av disse legemidlene er overveiende betryggende. Likevel foreligger det noe usikkerhet knyttet til sikkerhet ved bruk hos gravide. Hovedgrunnen til dette er at studieresultatene spriker, og ikke minst har det vært vanskelig å skille effekter av mors psykiske sykdom fra legemiddeleffekter, på barnet i magen (3).

Ett SSRI anses ikke som tryggere eller mindre trygt enn de øvrige, ved bruk i graviditeten, med unntak av paroksetin (4). Flere studier med ulike SSRI har ikke gitt holdepunkter for teratogen effekt eller mentale utviklingsforstyrrelser, men flere nyere studier med paroksetin har vist økt risiko for hjertemisdannelser. Derimot har andre studier ikke funnet denne sammenhengen (4, 5).

Bruk av SSRI i slutten av svangerskapet kan i sjeldne tilfeller føre til pulmonal hypertensjon hos barnet (absolutt risiko: 1-2 av 1000 eksponerte). Bruk av antidepressiva gir ikke økt risiko for blødninger i svangerskapet i forhold til andre kvinner (2). Det ble ikke funnet noen økt risiko for postpartumblødninger i den norske mor, far og barn-undersøkelsen (6). Flere studier viser noe kortere gestasjonsvarighet og noe lavere fødselsvekt hos barn av mødre med antidepressivabruk i svangerskapet, men forskjellene er små (gjennomsnittlig mindre enn 1 uke/ 100 gram forskjell). Studiene som har undersøkt risiko for langtidseffekter (som ADHD og autisme) hos barn eksponert for SSRI in utero er heterogene, og konfunderende faktorer (arv, livsstil og lignende) spiller trolig større rolle enn legemidlene (2, 9).

Ved bruk av SSRI mot slutten av svangerskapet, kan noen nyfødte barn få symptomer de første dagene etter fødsel, blant annet at barnet blir mer urolig eller søvnig enn vanlig, får muskelrykninger eller har redusert sugeevne/nedsatt matinntak. Disse plagene er vanligvis milde og forbigående etter noen dager. For sikkerhets skyld anbefales det at kvinner som bruker escitalopram eller lignende medisiner gir beskjed om dette til fødeavdelingen, slik at de også kan følge med på barnet etter fødsel ved behov. Veilederen angir at nyfødte som har blitt eksponert for psykofarmaka tett opp mot fødsel observeres for perinatale komplikasjoner, særlig respirasjonsvansker (2, 7, 8). Det diskuteres nå om den underliggende psykiatriske tilstand ved bruk av SSRI kan bidra til de neonatale symptomer og til den økte risikoen for premature fødsler som ses ved ubehandlet depresjon (8).

Escitalopram under graviditet
Flere kilder angir at escitalopram ikke øker risikoen for medfødte misdannelser (8, 11, 12). Escitalopram er blant de SSRI som anbefales til gravide som har behov for slik behandling (4). En grundig nytte-risiko-vurdering skal alltid ligge til grunn for behandling i svangerskapet, og lavest mulig effektive dose bør alltid benyttes (7).

Graviditeten kan øke nedbrytningen av noen SSRI og høyere doser kan bli nødvendig (særlig i tredje trimester), samt at dosen igjen må vurderes redusert etter fødsel, ifølge en kilde (9). En nyere, systematisk litteraturgjennomgang angir at endringene i serumkonsentrasjoner for escitalopram gjennom svangerskap og etter fødsel vurderes som ubetydelige (10). Ved bruk av SSRI under graviditet anbefales serumkonsentrasjonsmålinger av legemidlet på grunn av de farmakokinetiske endringene i løpet av svangerskapet (2).

Escitalopram og amming
Kvinner som bruker SSRI kan i de aller fleste tilfeller amme barnet sitt, og retningslinjene anbefaler dette (2). Behandling med SSRI anses å være forenlig med amming, med forbehold for premature barn. Alle SSRI passerer over til morsmelken i små mengder. Overgang til morsmelk er minst for sertralin og paroksetin, noe større for citalopram og escitalopram og størst for fluoksetin. Overgang til morsmelk er liten til moderat for ecitalopram. Risikoen for påvirkning av barnet er svært liten (13). Escitalopram trygt benyttes ved eventuell amming hos den aktuelle pasienten, når det har blitt brukt i svangerskapet, og på grunnlag av de overnevnte vurderinger og tidligere effekt av legemidlet.

Referenser:
  1. RELIS database 2021; spm.nr. 8783, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  2. Steen TB. et al. Mental helse i svangerskapet. Norsk gynekologisk forening Veileder i fødselshjelp (2020). ePub. ISBN 978-82-692382-0-4. hentet 30. november 2023. Tilgjengelig fra: Mental helse i svangerskapet (legeforeningen.no).
  3. RELIS database 2021; spm.nr. 14319, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  4. Stewart D, Vigod S. Antenatal use of antidepressants and risk of teratogenicity and adverse pregnancy outcomes: Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs). Version 20.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 9. oktober 2020).
  5. Norsk legemiddelhåndbok. Graviditet og legemidler. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 15. mai 2019).
  6. Lupattelli A, Spigset O et al. Risk of vaginal bleeding and postpartum hemorrhage after use of antidepressants in pregnancy: a study from the Norwegian Mother and Child Cohort Study. J Clin Psychopharmacol 2014; 34(1): 143-8.
  7. UKtis (UK teratology information service). Use of escitalopram in pregnancy. Version 3. https://www.toxbase.org/ (Sist oppdatert: juni 2022).
  8. Källén K, Winbladh B. Janusmed fosterpåverkan. Escitalopram. https://www.janusinfo.se/beslutsstod/janusmedfosterpaverkan/ (Sist endret: 28. august 2020).
  9. Ornoy A, Koren G. SSRIs and SNRIs (SRI) in Pregnancy: Effects on the Course of Pregnancy and the Offspring: How Far Are We from Having All the Answers? Int J Mol Sci 2019; 20(10): 2370.
  10. Schoretsanitis G, Spigset O et al. The impact of pregnancy on the pharmacokinetics of antidepressants: a systematic critical review and meta-analysis. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2020; 16(5): 431-40.?
  11. Vitale SG, Laganà AS et al. Abstract. Psychopharmacotherapy in Pregnancy and Breastfeeding. Obstet Gynecol Surv. 2016; 71(12): 721-33.
  12. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation (online). Escitalopram. In: Medicines Complete. https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 30. november 2023).
  13. Norsk legemiddelhåndbok. Amming og legemidler. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 15. mai 2019)